Plausi-Prüfung: Auffällige EBM-Nrn. 01100 und 35110

Abrechnung und ärztliche Vergütung , Kassenabrechnung Autor: RA Rainer Kuhlen

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Plausibilitätsprüfung wegen Überschreitung des Quartalsprofils - welche Argumente gehören gegenüber der KV in die Stellungnahme? Leser fragen, MT-Experten antworten.

Dr. C. G., Allgemeinarzt aus B.:


Gegen mich wird eine Plausibilitätsprüfung wegen Überschreitung des Quartalsprofils durchgeführt. Die KV prangert vor allem die EBM-Nrn. 35110 und 01100 an. Die 01100 sei ferner auffällig oft am Samstag neben der 01102 angesetzt worden. Ich soll gegenüber der KV Stellung nehmen. Worauf muss ich achten?

Rainer Kuhlen
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
Vellmar:


Vorab: Die Plausibilitätsprüfung zielt nicht darauf, dass ein Arzt Ziffern zu häufig und damit unwirtschaftlich erbracht hat. Vielmehr geht der Vorwurf dahin, dass die monierten Ziffern gar nicht oder nicht entsprechend der Leistungslegende abgerechnet wurden. Das kann zur teilweisen oder vollständigen Kürzung dieser Ziffern führen.

Zum konkreten Fall Folgendes: Mit der Nr. 35110 EBM wird die verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen abgerechnet. Um erfolgreich gegen den Vorwurf der implausiblen Abrechnung vorgehen zu können, ist es notwendig, den Prüfgremien gegenüber nachzuweisen, dass die Patientengruppe mit psychosomatischen Krankheitszuständen eine Besonderheit in der Praxis darstellt.

Viele KVen haben Morbiditätsstatistiken, mit denen ein überprüfter Arzt erkennen kann, wie viele Patienten mit psychischen und psychosomatischen Erkrankungen er bzw. seine Fachgruppe – gemessen an der Gesamtfallzahl – betreut. Ablesbar ist dies z.B. anhand der anzusetzenden ICD-10-Codes F32 (depressive Episode) und F41 (andere Angststörung).

Ausweislich der Morbiditätsstatistik im Bereich der KV Nordrhein (zu der der anfragende Arzt gehört und die aufgrund der KV-Größe als repräsentativ gelten kann) hatte im überprüften Quartal II/14 in einer durchschnittlichen Allgemeinarztpraxis z.B. die Patientengruppe, bei der F32 angesetzt wurde, einen Anteil von 9,2 % der Gesamtfallzahl.

Falls diese Patienten bei dem geprüften Arzt einen deutlich höheren Anteil haben, ist dies ein starkes Indiz dafür, dass diese Gruppe als Praxisbesonderheit zu werten ist.

Zur beanstandeten Nr. 01100: Eine unvorhergesehene Inanspruchnahme „zur Unzeit“ bedeutet, dass die Initiative vom Patienten ausgeht, also nicht durch den Arzt veranlasst wird. Meines Erachtens kann aber eine Leistung, auf die ein Arzt keinen Einfluss nehmen kann, jedenfalls dann nicht sanktioniert werden, wenn die Voraussetzung der Ziffer 01100, also eine Inanspruchnahme zur „Unzeit“, tatsächlich vorliegt.

Bemängelt wird zudem, dass der Arzt die 01100 oft neben der Nr. 01102 (Inanspruchnahme an Samstagen zwischen 7 und 14 Uhr) angesetzt hat. Hierzu ist anzumerken, dass Kontakte an Samstagen während angebotener Sprechstundenzeiten zwischen 7 und 14 Uhr mit der Ziffer 01102 EBM abgerechnet werden. Wenn ein Patient einen Arzt nach einer bereits beendeten Samstagssprechstunde, also nach 14 Uhr, beansprucht, kann dieser die Ziffer 01100 abrechnen.

Ob bei dem betroffenen Arzt letztlich eine Kürzung ausgesprochen werden kann oder nicht, hängt entscheidend davon ab, in welchen Fallkonstellationen er die monierten Ziffern abgerechnet hat.