Plausibilitätsprüfung: Wer hat an der Uhr gedreht?

Abrechnung und ärztliche Vergütung , Kassenabrechnung Autor: Dr. Gerd W. Zimmermann

Warum zwölf Hausarzt-Stunden oft schneller vergehen als zwölf KV-Stunden. © Fotolia/wiw

Obwohl der größte Teil der hausärztlichen Leistungen im EBM pauschaliert ist, wird das Honorar bei Überschreitung der Zeitgrenzen gekürzt. Passt der Hausarzt nicht auf, kann er sein mühevoll erarbeitetes Honorar gleich doppelt verlieren.

Nach § 106a SGB V ist die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der vertragsärztlichen Abrechnung zu prüfen. Primäres Kriterium für die Veranlassung einer Plausibilitätsprüfung sind die von einem Arzt pro Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand.

Die im Anhang 3 des EBM den Gebührenordnungspositionen zugeordneten Zeiten werden dabei als untere Schwellenwerte angesetzt. Werden diese unterschritten, erscheint ein ordnungsgemäßes Erbringen der Leistung nicht mehr plausibel.

Magische Grenze: drei Tage im Quartal mehr als 12 Stunden

Auf dieser Grundlage können aus der eingereichten Abrechnung Rückschlüsse auf die zur Behandlung aufgewendete Zeit gezogen werden. Das Verfahren zur Abrechnungsprüfung nach Zeitvorgaben wurde auf der Bundesebene festgelegt. Federführend bei der Prüfung ist allerdings allein die regionale KV und nicht die bei der übrigen Wirtschaftlichkeitsprüfung aktiven „neutralen“ Prüfungsstellen.

Die KV erstellt auf der Basis der abgerechneten EBM-Positionen für die ärztliche Tätigkeit ein Tages- und ein Quartalsprofil. Dabei werden auch Positionen, die innerhalb eines definierten Zeitintervalls einer Abrechnungsbeschränkung unterliegen, wie z.B. die quartalsbezogenen Komplexe und Pauschalen, in die Prüfung einbezogen. Beträgt die so ermittelte Arbeitszeit an mindestens drei Tagen des Quartals mehr als zwölf Stunden oder im Quartalsprofil mehr als 780 Stunden, werden ergänzende Prüfungen eingeleitet. Soweit es erforderlich ist, sind die Abrechnungen vorangegangener Quartale in die Prüfungen einzubeziehen.

Das Praxissystem als Zeitwächter nutzen

Man muss also vorsichtig sein: Zwölf Stunden sind in einer gut organisierten Praxis in der Addition der EBM-Leistungen schnell überschritten, ohne dass man der Praxis ein Qualitätsdefizit unterstellen kann! Die meisten Praxisverwaltungssysteme liefern eine Tages- und Quartals-Analyse. Diese sollte man regelmäßig auswerten. Es spielt nämlich keine Rolle, ob die Leistungen auch wirklich bezahlt werden – die KV kürzt aufgrund der Überschreitungsquote.

Gerade bei der im Tagesprofil wichtigen Gesprächsleistung nach Nr. 03230 ist das relevant, denn diese Leistung hat ein Budget von 45 Punkten multipliziert mit der Anzahl der Behandlungsfälle. Was darüber hinausgeht, wird nicht mehr vergütet. Ausgerechnet mit dieser Leis­tung, die eine Gesprächszeit von zehn Minuten voraussetzt, kommt man aber leicht in die Plausi-Prüfung. Eine Honorarkürzung unter Budgetniveau ist dann durchaus möglich.

Die gute Nachricht: Nicht alle Ziffern zählen mit

Immerhin werden nicht alle EBM-Leistungen bei den Zeitprofilen berücksichtigt. Ausgeschlossen sind Leistungen,

  • die im organisierten Notfalldienst erbracht und auf dem Vordruck-Muster 19 abgerechnet wurden,
  • die bei einer unvorhergesehenen Inanspruchnahme des Vertragsarztes außerhalb der Sprechstundenzeiten erforderlich wurden,
  • die das Unterbrechen der Sprechstunde und Verlassen der Praxis erforderlich machen
  • und unverzüglich nach Bestellung durchzuführende, dringende Besuche.

Bei Hausärzten häufig zu erwartende Abrechnungspositionen, die dieser Ausnahmeregelung unterliegen, fasst die Tabelle zusammen.

Leistungen, die bei der Plausi-Prüfung nach Zeitvorgaben nicht berücksichtigt werden (Auswahl)
EBM-Nr. LegendeEuro
01100Unvorhergesehene Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch einen Patienten zwischen 19 und 22 Uhr, an Samstagen, ­Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen 7 und 19 Uhr20,88
01101Unvorhergesehene Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch einen Patienten zwischen 22 und 7 Uhr, an Samstagen, ­Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen 19 und 7 Uhr33,35
01102Inanspruchnahme des Vertragsarztes an Samstagen zwischen 7 und 14 Uhr10,76
01411Dringender Besuch wegen der Erkrankung, unverzüglich nach Bestellung ausgeführt zwischen 19 und 22 Uhr oder an ­Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen 7 und 19 Uhr49,97
01412Dringender Besuch, unverzüglich nach Bestellung ausgeführt oder zwischen 22 und 7 Uhr, an Samstagen, Sonntagen und ­gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und 31.12. ­zwischen 19 und 7 Uhr oder bei Unterbrechen der Sprechstundentätigkeit mit ­Verlassen der Praxisräume66,70
01415Dringender Besuch eines Patienten in beschützenden Wohnheimen bzw. Einrichtungen bzw. Pflege- oder Altenheimen mit ­Pflegepersonal wegen der Erkrankung, noch am Tag der Bestellung ausgeführt58,17
01430Verwaltungskomplex1,28
01435Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale9,38
03030Versichertenpauschale bei unvorhergesehener Inanspruchnahme zwischen 19 und 7 Uhr, an Samstagen, Sonntagen, ­gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und 31.12. bei persönlichem Arzt-Patienten-Kontakt8,20

Quelle: EBM, Zusammenstellung Dr. Gerd W. Zimmermann