Heimbesuche: Feinheiten bei der EBM-Abrechnung

Kassenabrechnung , Abrechnung und ärztliche Vergütung Autor: RA Rainer Kuhlen

thinkstock

Bei Besuchen in beschützenden Wohnheimen bzw. Einrichtungen oder bei Besuchen in Pflege- oder Altenheimen mit Pflegepersonal gibt es für den Arzt unterschiedliche Fallgestaltungen, die zu großer Unsicherheit bei der Abrechnung führen.

Vorauszuschicken ist, dass ein Besuch in der vertragsärztlichen Versorgung nur dann berechnet werden kann, wenn der Kranke aus medizinischen Gründen den Arzt nicht in seiner Praxis aufsuchen kann, der Besuch also wegen einer Erkrankung erforderlich ist. Besuche aus Gefälligkeit bei Patienten, die eigentlich die Praxis aufsuchen könnten, sind als solche nicht abrechnungsfähig.

Sofern ein Patient in einem Heim aufgesucht wird, ist grundsätzlich die Ziffer 01410 EBM anzusetzen. Handelt es sich hierbei um einen dringenden Besuch, ist Voraussetzung für die Abrechnung der Ziffer 01415 EBM, dass die Dringlichkeit aus der Schilderung des Patienten oder der Pflegekraft im Einzelfall plausibel abgeleitet werden kann. Die Ziffer 01415 EBM kann im Rahmen einer Besuchstätigkeit in einem Heim grundsätzlich auch nur einmal abgerechnet werden.

Für Folgebesuche im Heim EBM-Nr. 01413 ansetzen

Ein erneuter Ansatz der Ziffer 01415 (wie auch der Ziffer 01410) kann daher „bei derselben Besuchsfahrt“ auch dann nicht erfolgen, wenn eine Aufteilung des Heims in Untereinheiten vorliegt (unterschiedliche Stationen/Stockwerke/Abteilungen usw.). Vielmehr ist bei diesen Folgebesuchen die Ziffer 01413 EBM anzusetzen.

Hinzuweisen ist darauf, dass bei der Ziffer 01415 ebenfalls ein dringlicher Besuch ähnlich wie bei den Ziffern 01411 und 01412 EBM (dringender Besuch zur Unzeit) vorausgesetzt wird. Im Unterschied zu diesen Ziffern, wird bei der Ziffer 01415 vorausgesetzt, dass die Patienten im Heim betreut werden, sodass der Besuch zwar dringend, aber nicht sofort – wie bei den Ziffern 01411 und 01412 – erfolgen muss. Treffen aber die Bedingungen der Ziffer 01412 zu, so kann für den dringenden Besuch im Heim auch die Ziffer 01412 abgerechnet werden.

 
Im Klartext bedeutet dies Folgendes: Wird ein Besuch in einem Heim von einem Arzt nach 22 Uhr angefordert und der Arzt führt diesen Besuch aufgrund der Erkrankung sofort aus, so kann er für diesen Besuch die höher bewertete Ziffer 01412 EBM in Ansatz bringen.

Dasselbe gilt für den Fall, dass der Besuch in einem Heim während der Sprechstundenzeit des Arztes angefordert wird und der Arzt diesen Besuch wegen der Erkrankung sofort ausführt. Auch für diesen sofortigen Heimbesuch bei Unterbrechung der Sprechstundentätigkeit mit Verlassen der Praxisräume kann der Arzt die höher bewertete Ziffer 01412 abrechnen.

Sollten sich für einen Arzt Unklarheiten bei der Abrechnung von Heimbesuchen ergeben, sollte er in jedem Fall – am besten vorher – die Abrechnungsmodalitäten mit seiner Kassenärztlichen Vereinigung abstimmen. Dies sollte aber nicht telefonisch, sondern – zwecks Nachweisbarkeit – schriftlich erfolgen.