Ein Facharzt für Allgemeinmedizin fragt die Experten von Medical Tribune:

Meine Frage betrifft Chroniker, die bei mir jahrelang in Behandlung sind. Dazu gehören:

1. Patient mit regelmäßiger Medikation wegen Tumorschmerzen. Seit Wegfall der Praxisgebühr geht er ohne Überweisung direkt zu drei Fachärzten, holt mal dort, mal bei uns seine Medikamente und kommt deshalb nur jedes zweite Quartal in unsere Praxis.
   
   
2. Junge Patientin mit Epilepsie, im letzten Jahr Schwangerschaft, bisher bei uns immer Überweisung zum Neurologen und Laborkontrollen wegen ihrer Medikation. Lässt nun die Laborkontrollen vom Gynäkologen durchführen und war deshalb ein Quartal nicht in unserer Praxis.
   
   
3. Patient mit Herzerkrankung, im Urlaub Verschlechterung, nach Urlaubsrückkehr ins Krankenhaus. Nach Entlassung Behandlung bei unserem Praxisvertreter (wir im Urlaub), anschließend Reha und erst im Folgequartal wieder bei uns.

Obige Patienten sind laut Definition chronisch krank. Alle haben mind. 1 x pro Quartal innerhalb des Jahres ihren Haus- und/oder Facharzt aufgesucht – aber eben nicht immer uns! Wie muss ich abrechnen?

Dr. Gerd W. Zimmermann, Facharzt für Allgemeinmedizin, Hofheim:

Die aufgeworfenen Fragen dokumentieren die extreme Praxisferne der KBV, die die Chronikerpauschalen mit den Leistungsauflagen geschaffen haben. Leider müssen die Regelungen aber erfüllt werden, um formal einen korrekten Ansatz der Leistungen zu gewährleisten.

Dies sollte auch deshalb genau eingehalten werden, da die Kassen in der Lage sind, diese Auflagen exakt abzuprüfen. Insbesondere die Barmer/Gek hat dies bereits in der Vergangenheit bei der alten Nr. 03212 EBM sehr exzessiv getan und Honorarberichtigungsanträge bei den KVen gestellt. Dies ist bei der neuen Chronikerziffer noch mehr zu erwarten, zumal die Kassen hier ein gutes Geschäft machen.

Zu den konkret genannten Beispielen ist zu sagen: Die im Legendentext geforderte „kontinuierliche ärztliche Behandlung“ liegt vor, wenn im Zeitraum der letzten vier Quartale wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung(en) jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt gemäß den Allgemeinen Bestimmungen 4.3.1 pro Quartal in mindestens drei Quartalen in derselben Praxis stattgefunden hat. Hierbei müssen in mindestens zwei Quartalen persönliche Arzt-Patienten-Kontakte stattgefunden haben.

Arzt-Patienten-Kontakt bei Kollegen dokumentieren

Eine „kontinuierliche ärztliche Behandlung“ liegt auch vor, wenn der Patient mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung seinen ihn betreuenden Hausarzt gewechselt hat. In diesem Fall muss der die hausärztliche Betreuung übernehmende Hausarzt die bei einem anderen Hausarzt stattgefundenen Arzt-Patienten-Kontakte dokumentieren. Die Dokumentation ist mit der Abrechnung mittels einer kodierten Zusatznummer (H) nachzuweisen.

Dies bedeutet: Will man in einem aktuellen Quartal – also z.B. im 4. Quartal 2013 – die Nrn. 03220/21 EBM ansetzen, muss eine nach medizinischen Gesichtspunkten definierte chronische Erkrankung vorliegen, die neben dem aktuellen Quartal noch in zwei weiteren zurückliegenden Quartalen in dieser Praxis behandelt wurde. Neben dem im aktuellen Quartal zu unterstellenden persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt muss es in einem dieser zurückliegenden Quartale auch zu einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt gekommen sein. Der andere Kontakt kann z.B. über einen Angehörigen stattgefunden haben (Nr. 01435 EBM) oder auch nur ein Wiederholungsrezept (01430 EBM) gewesen sein.

Wenn der Tumorpatient aus Beipiel 1 im 4. Quartal 2013 in der Praxis erscheint, es zu einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt kommt und er z.B. im 1. und 2. Quartal 2013 in der Praxis war und hier mindestens nochmals ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattfand, ist der Ansatz einer Chronikerziffer möglich. Die von dem Patienten parallel konsultierten Fachärzte zählen leider nicht, da nur Behandlungsquartale bei (anderen) Hausärzten herangezogen werden dürfen. Der Kennbuchstabe „H“ kommt deshalb nicht in Betracht.

In einem von vier Quartalen darf der Patient fernbleiben

Bei Beispiel 2 gilt: Ein Ansatz der Nrn. 03220/21 EBM ist möglich, da die Patientin nur in einem Quartal nicht in der Praxis war und deshalb die geforderten drei Quartale in derselben Praxis stattgefunden haben können. Es müssen lediglich zwei davon eben persönliche Kontakte gewesen sein.

Denkbar ist der Ansatz der Chronikerziffern auch im Beispiel 3. Sollten die beschriebenen Zeiträume (vier Wochen Urlaub des Patienten, dessen Krankenhausaufenthalt und der Praxisurlaub) in das Sommerquartal (damit das 3. Quartal 2013) gefallen sein und wäre es deshalb zu einer Betreuung im 1. Quartal, 2. Quartal und 4. Quartal 2013 mit mindestens zwei Arzt-Patienten-Kontakten gekommen, wären die Auflagen zum Ansatz der Leistungen erfüllt.