Ärzte kritisierten Prüfgebaren der Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe

Niederlassung und Kooperation Autor: Michael Reischmann

Missbrauch der Kooperation als Praxisgemeinschaft? © fotolia/Robert Kneschke

Die Plausi-Prüfung von Praxisgemeinschaften in Westfalen-Lippe verläuft zum Teil fehlerhaft und nach "selbstherrlicher Gutsherrenart". Das werfen betroffene Ärzte der KV vor. Sie fordern Vorstand und Vertreterversammlung auf, die Abläufe umzustellen.

Rund 30 Ärzte haben sich zu dem "Arbeitskreis Pro Arzt" zusammengeschlossen, erzählt Allgemeinarzt Dr. Manfred Lück, Drensteinfurt (Münsterland). Als Partner von Praxisgemeinschaften sind sie von den Prüfungen der KV, bis zu sechsstelligen Honorarkorrekturen und unter Umständen sogar staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen betroffen. In einer 13-seitigen "Bestandsaufnahme", die sie an Vorstand und Delegierte der KV verschickt haben, kritisieren sie die Prüfmethodik und das Verhalten der KVWL.

Auffällige Anteile identischer Patienten

Bei ihren Prüfungen stellt die KV auf versorgungsbereichsgleiche/ -übergreifende Praxisgemeinschaften mit einem Anteil von 20 bzw. 30 % identischer Patienten ab. Das sind die Aufgreifkriterien der Prüfvereinbarungen mit den Kassen. Ab einem Anteil von 50 % identischen Patienten geht die KV aufgrund eines Beschlusses des Bundessozialgerichts (BSG) von 2006 von einem "unwiderlegbaren" Missbrauch der Kooperationsform zwecks Gewinnmaximierung aus. Allerdings sind Vertretungsfälle, Überweisungen zu Auftragsleistungen und Notfälle mindernd zu berücksichtigten.

"Hier werden Äpfel mit Birnen verglichen"

Doch schon bei den Vertretungsfällen beginnt der Ärger. Die KV verweist auf einen Durchschnitt von 6 % Vertreterscheinen in allen Praxen. "Hier werden Äpfel mit Birnen verglichen", ärgern sich die Kollegen des Arbeitskreises, denn dabei würden die hausärztlichen Praxisgemeinschaften in Dörfern, Kleinstädten oder Stadtrandlagen schlecht abschneiden. Sie fragen nach der Anzahl der Vertreterfälle in den Hausarztpraxen bzw. haus­ärztlichen Praxisgemeinschaften insgesamt sowie in den Land-/Randlagen.

Ärzte mit unterschiedlichen Schwerpunkten

Wie sind überhaupt die kritischen 20 % zu berechnen? Es habe sich "zwar eingebürgert, die Anzahl der identischen Patienten auf jede Praxis einzeln zu projizieren“, heißt es in dem Papier von „Pro Arzt". Der Text der Prüfvereinbarung lasse sich aber auch anders auslegen. Beispiel: Zwei kooperierende Praxen haben jeweils 1000 eigene Patienten. In einem Quartal kommen davon je 200 Patienten vertretungsweise zum anderen Kollegen. Es gibt also 400 gemeinsame Patienten. Bezogen auf 1200 Fälle pro Praxis sind das 33,3 %. Warum wird aber nicht die Gesamtzahl der Patienten zugrunde gelegt (400/2000 = 20 %) oder das Verhältnis von zusätzlichen zu eigenen Fälle pro Praxis (200/1000)?

Die KV erhebe einfach den Vorwurf der "kollusiv missbräuchlichen Kooperation", klagen die betroffenen Ärzte. Dabei mache es doch keinen Unterschied, ob einem Patienten bei einer wechselseitigen Vertretung innerhalb einer Praxisgemeinschaft oder zwei Straßen weiter geholfen werde. Es sei auch realitätsfern und medizinisch fahrlässig, als Hausarzt einem Patienten die Behandlung zu verweigern und ihn auf die Rückkehr seines Erstbehandlers zu vertrösten.

Außerdem gebe es für fachgleiche Überweisungen gute Gründe, etwa weil der nahe hausärztliche Kollege einen anderen Schwerpunkt hat (z.B. internistisch, Psychosomatik, Manualtherapie). Wenn der Patient dort am selben Tag "dazwischengeschoben" werde – wem sei dann ein Schaden zugefügt worden?

Grundsätzlich beklagt die "Pro Arzt"-Initiative, dass mit der scharfen Prüfung der Praxisgemeinschaft und dem Androhen von staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen sowie Disziplinarverfahren die ärztliche Berufsausübung eingeschränkt werde. "Wer nicht vollschichtig arbeiten kann oder will, wird praktisch in eine Gemeinschafts­praxis gezwungen", sagt Dr. Lück. Dabei sei die Praxisgemeinschaft die geeignetere Kooperationsform, wenn bei den Kollegen keine deckungsgleichen Interessen bestünden.

Wie hoch ist der Schaden?

Die Ärzte kritisieren auch die Berechnung der Honorarkorrektur. Mit Bezug auf BSG-Entscheidungen, die Fälle aus den späten 1990er- und frühen 2000er-Jahren betrafen, werde ein praxisindividueller Fallwert (Gesamthonorar durch Gesamtfallzahl) ermittelt. Dieser wird mit den als unzulässig betrachteten Behandlungsfällen multipliziert. Der vermeintliche Schaden werde dann doppelt, nämlich bei beiden Praxen, korrigiert. Dabei sei es heute dank EBM 2000plus, individueller Arztnummer und moderner IT mühelos möglich, zu eruieren, wer der Zweitbehandler sei, bei dem eventuell eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung – in Höhe der zusätzlichen halben Ordinationsgebühr – vorzunehmen sei.

Frühwarnsystem einführen und die Praxen beraten!

Die westfälischen Ärzte rügen ferner eine "fehlerhafte" Zusammensetzung der Plausibilitätskommission, ein spätes Informationsverhalten der KV, deren "missbräuchlichen" Umgang mit Verjährungsfristen sowie Verfahrensfehler. Vom KV-Vorstand und den Delegierten verlangen sie, sich dafür einzusetzen, dass "ähnlich wie bei der KV Brandenburg ein Frühwarnsystem eingeführt wird", welches Praxisgemeinschaften regelmäßig über Patientenidentitäten informiert. Wie bei der Verordnungsprüfung sollten die Praxen ggf. zunächst präventiv beraten werden.

KV: Wir halten uns an den vorgegebenen Rechtsrahmen

Natürlich wünschen sich die Kolleginnen und Kollegen, dass ihre Verfahren – unter Berücksichtigung und Änderung der monierten Verfahrensschritte – neu aufgesetzt werden und das ihnen Entlastung bringt.

Weil es "offene Verfahren" sind, äußerte sich KV-Chef Dr. Wolfgang-Axel Dryden gegenüber MT nur grundsätzlich. "Die KVWL hält sich streng an den vorgegebenen Rechtsrahmen. Dies ist in verschiedenen Verfahren auf einstweilige Anordnung einer aufschiebenden Wirkung bis hin zum Landessozialgericht gerichtlich bestätigt worden."

Ärzte, die bei Plausibilitätsprüfungen von Praxisgemeinschaften auffällig würden, verwiesen häufig auf ihr Engagement und ihre Reputation in ihrer Region. Beides stelle die KV nicht infrage. Es gehe allein um die Gestaltung von Ko­operationen, zu denen sich EBM wie Rechtsprechung eindeutig äußerten. "Ein einfacher Konstellationswechsel hätte dazu geführt, dass das Problem überhaupt nicht aufgetreten wäre."

Die Abgabe von Verfahren an die Staatsanwaltschaft erfolge nach abgesprochenen Grundsätzen. Bislang sei kein einziges der abgeschlossenen Verfahren wegen erwiesener Unschuld eingestellt worden. "In der Regel hat die Staatsanwaltschaft die Beschuldigten als ,Ersttäter‘ gesehen und ist zu der Annahme gelangt, dass ein Arzt durch das Verfahren selber so belastet gewesen ist, dass er sich in Zukunft regelkonform verhält." Die "Bestandsaufnahme" zu den Plausi-Prüfungen der KVWL können interessierte Ärzte bei Dr. Lück per E-Mail (pro-arzt@gmx.de) anfordern.

Quelle: Medical-Tribune-Bericht