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EBM-Fragen von Kollegen: Was ist "plausibel", was ist "lebensverändernd"?

Autor: Anke Thomas, Foto: thinkstock

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Hier einige Detailfragen zum EBM, die Hausärzte auf einem Medical-Tribune-Abrechnungsseminar gestellt haben.

Die Antworten auf die Fragen der Kollegen gibt Abrechnungsexperte Dr. Gerd W. Zimmermann.

? Zur Abrechnung einiger EBM-Ziffern sind zwei Arzt-Patienten-Kontakte notwendig. Es gibt aber auch Kontakte, an denen keine Nummer mehr abgerechnet werden kann. Woher weiß die KV in solchen Fällen, dass tatsächlich zwei Arzt-Patienten-Kontakte stattgefunden haben?


Dr. Zimmermann: Für solche Fälle halten KVen in der Regel Pseudoziffern parat, mit denen Ärzte dokumentieren können: Hier kam es zu einem zweiten Kontakt. Wenn ein Gespräch unter zehn Minuten gedauert hat, überprüfen Sie bitte auch, ob die Chronikerziffer nach Nr. 03221 infrage kommen könnte.

Im Übrigen gilt: Auch wenn Ihr Budget bereits ausgeschöpft ist, schreiben Sie bitte trotzdem alle Leistungen, die erbracht wurden, auf. Denn erstens werden diese zumindest noch zu einem geringeren Punktwert vergütet (in den neuen Bundesländern zum Teil sogar zum „normalen“ Punktwert).

Und zweitens ist es nicht auszuschließen, dass es wieder ein Individualbudget geben wird, das sich aus dem Leis­tungsbedarf bzw. den in der Vergangenheit abgerechneten Punkten errechnet.  Deshalb ist es unbedingt empfehlenswert, alle erbrachten Leistungen auch zu dokumentieren.



? Wie kann ich verhindern, dass ich bei Gesprächen in eine Plausibilitätsprüfung gerate?

Dr. Zimmermann: Grundsätzlich gilt: Die Auffälligkeitsgrenze für Plausibilitätskontrollen ist erreicht, wenn ein Arzt das Tagesprofil an mindestens drei Tagen im Quartal um mehr als 12 Stunden überschreitet oder sein Quartalsprofil mehr als 780 Stunden aufweist.

Die rückwirkende EBM-Änderung zum 1.10.2013, dass Gespräche, die neben der Versichertenpauschale abgerechnet werden, nur noch mit 10 Minuten ins Tagesprofil eingehen, hat die Situation etwas entschärft. Grundsätzlich sollten Ärzte aber darauf achten, dass Gespräche über das Quartal "verteilt" werden.

Richtschnur für eine 1000-Scheine-Praxis wären z. B. etwa acht Gespräche pro Tag (1000 Scheine : 2 = Gesprächsbudget von 500. 500 dividiert durch ca. 60 Arbeitstage pro Quartal = 8,3 Gespräche). Die Zeiten für Versicherten-, Grund- oder Chronikerpauschalen verteilen sich sowieso, weil sie in das Quartalsprofil eingehen.



? Ich habe die Zusatzbezeichnung Psychosomatik, mein angestellter Kollege nicht. Ist es möglich, dass dieser sich auf die Gespräche nach Nr. 03230 konzentriert?


Dr. Zimmermann: Die Nr. 03230 ist „vogelfrei“. Die EBM-Nrn. 35100 und 35110 dürfen nur von demjenigen abgerechnet werden, der die Berechtigung hat. Wenn Sie sich auf die Psychosomatik konzentrieren und der Kollege die Gespräche abrechnet, dann ist das eine Arbeitsverteilung, gegen die niemand etwas sagen wird.



? Zur Abrechnung der Nr. 03230 muss eine „lebensverändernde“ Erkrankung vorliegen. Bezieht sich das „lebensverändernd“ auf den Tag des Gesprächs oder muss das diesbezügliche Gespräch problemorientiert sein?


Dr. Zimmermann: Sie können dieses „lebensverändernd“ aus der Chronikerziffer übertragen, die ja Bestandteil der Nrn. 03220/03221 ist. Demzufolge können Sie die Leistung bei jedem Chroniker per se ansetzen.

Bei Nicht-Chronikern mit einer akuten Erkrankung muss der Arzt individuell entscheiden, was lebensverändernd ist. Das kann beispielsweise dann der Fall sein, wenn sich der Patient beim Spaziergang mit seinem Hund ein Bein bricht. Das Bein wird wieder heilen. Dass der Patient eine Zeit lang nicht mit dem Hund spazieren gehen kann, ist lebensverändernd.



? Bei dem Quartalsprofil wird man auffällig, wenn die 780 Stunden-Grenze überschritten wird. Wie setzt sich das zusammen bzw. wie steht es bei einem Mittwoch, an dem die Praxis geschlossen ist?

Dr. Zimmermann: Auch für einen Mittwoch sind 12 Stunden hinterlegt. Bei angestellten Ärzten liegen die Aufgreifkriterien für eine Plausibilitätsprüfung übrigens etwas niedriger. In Vollzeit beispielsweise liegt die Grenze hier bei 40 Wochenstunden oder 520 Stunden/Quartal.

? Wenn ein angestellter Facharzt unserer Praxis zwei Kontakte mit einem Patienten hat und der Allge­meinarzt einen, welche Chronikerziffer darf angesetzt werden?


Dr. Zimmermann: Hier darf nur die Nummer 03220 abgerechnet werden. Die zwei fachärztlichen Kontakte zählen (in diesem Fall) nicht mit.

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