Malaria

Die Malaria ist weltweit eine der bedeutendsten Infektionskrankheiten. Weltweit sterben jährlich ca. 600 000 Menschen an der Tropenerkrankung, etwa drei Viertel von ihnen sind Kinder unter fünf Jahren. Sie tritt in tropischen und subtropischen Regionen aller Kontinente (mit Ausnahme von Australien) in etwa 100 Ländern endemisch auf. Malaria wird überwiegend in Ländern Afrikas, Asiens und Südamerikas erworben, wobei Afrika mit etwa 90 % der Fälle am meisten betroffen ist. Übertragen wir die Erkrankung durch den Stich der weiblichen Anophelesmücke in Endemiegebieten. In Einzelfällen kann es auch zur sogenannten „Flughafenmalaria“ durch eingeschleuste infizierte Mücken kommen. Auch eine konnatale Übertragung und eine Infektion durch Bluttransfusionen ist möglich.    Plasmodien sind intrazelluläre Parasiten. Ihr Entwicklungszyklus verläuft in zwei Teilen: ein Zyklus im menschlichen Wirt und einer in der Überträgermücke.  Die ungeschlechtliche Vermehrung findet im Menschen statt. Die im Laufe der „Blutmahlzeit“ der Anophelesmücke (Überträgermücke) aufgenommenen Sporozoiten dringen aus der Blutbahn rasch in die Leberparenchymzellen ein. Dort entwickeln sie sich durch Teilung zu Gewebeschizonten (präerythrozytäre Phase). Dieser Zyklus dauert je nach Plasmodienart zwischen 5 bis 7 Tagen (bei P. falciparum) und 6 bis 18 Tagen bei den übrigen Arten.  Aus den Schizonten entwickeln sich reife Formen mit Merozoiten, die dann periodisch ins Blut gelangen. Diese heften sich an die Membran der Erythrozyten an und entwickeln sich dort zum reifen erythrozytären Schizonten (erythrozytäre Phase). Aus diesem werden beim Zerfall des Erythrozyten wieder Merozoiten freigesetzt, die weitere Erythrozyten befallen. Erst in diesem Stadium treten die charakteristischen Fieberschübe auf.    Eine Erkrankung in den ersten fünf Tagen nach erstmaliger Ankunft in einem Malariagebiet spricht daher eher gegen eine Malaria. Malaria tertiana und quartiana sind relativ harmlose Formen, bei denen es durch die Synchronisation der Parasitenvermehrung zu einem sehr regelmäßigen Rhythmus der Fieberschübe kommt. Die Malaria tropica kann dagegen sehr schwer verlaufen und unbehandelt innerhalb weniger Tage zum Tode führen. Hier sind die Fieberschübe vor allem am Anfang oft unregelmäßig. Die Inkubationszeit liegt bei Infektionen durch P. falciparum bei: 7 bis 15 Tage, bei P. vivax und P. ovale 12 bis 18 Tage und bei  P. malariae bei 18 bis 40 Tage.    Unter bestimmten Umständen – z.B. bei ineffektiver Prophylaxe – kann die Inkubationszeit bei allen Formen aber auch deutlich länger sein.  Persistierende Hypnozoiten können zu Rezidiven führen. Wegen der langen Latenzperiode zwischen einem Tropenaufenthalt und dem späten Auftreten einer Malaria kommt es dann nicht selten zu einer Fehldiagnose.

Symptomatik

Die Malaria beginnt in der Regel mit uncharakteristischen Beschwerden wie Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen sowie allgemeinem Krankheitsgefühl. Malaria tropica:

• Häufige erste Anzeichen sind Abgeschlagenheit, Kopf- und Gliederschmerzen sowie unregelmäßige fieberhafte Temperaturen (auch häufiger Durchfälle mit Fieber)

• Thrombopenie (etwa 60 % der Patienten)

• Splenomegalie (etwa 26 % der Fälle)

• Hepatomegalie (etwa 14 % der Fälle)

• zerebrale Malaria: u.a. Krampfanfälle und Bewusstseinstrübungen bis zum Koma

• weitere Komplikationen: akutes Nierenversagen, pulmonale Verlaufsformen, Kreislaufkollaps, hämolytische Anämie und disseminierte intravasale Koagulopathien

• Bei Nichtimmunen hat die unbehandelte Malaria tropica eine Letalität bis zu 20 %.

Malaria tertiana:

• plötzlicher Beginn mit Fieber und uncharakteristischen Beschwerden

• innerhalb weniger Tage oft Rhythmisierung der Fieberanfälle, die dann alle 48 Stunden auftreten

• typischerweise in den späten Nachmittagsstunden Schüttelfrost und Fieberanstieg bis 40 °C

• nach 3 bis 4 stündiger Fieberdauer fällt die Temperatur unter starken Schweißausbrüchen abrupt auf Normalwerte ab

• nur selten tödlich

Malaria quartana: 

• Fieber im 72-Stunden-Rhythmus

• Rückfälle bis zu 40 Jahren nach Erstinfektion möglich

Untersuchung

Bis auf das Fieber gibt es keinen charakteristischen Untersuchungsbefund. Bei Malaria tropica können in einigen Fällen Milz und Leber vergrößert sein.

Labor

Bei jeder fieberhaften Erkrankung während oder nach einem Tropenaufenthalt muss eine Malaria ausgeschlossen werden. Die Diagnostik sollte noch am selben Tag erfolgen. Der mikroskopische Parasitennachweis ist der Goldstandard

• Beurteilung unter dem Mikroskop im „dicken Tropfen“ (sensitiver als der Ausstrich)

• Quantifizierung der Parasiten (Parasitämie) als Parasitenzahl/µl oder als prozentualer Anteil der infizierten Erythrozyten an der Gesamterythrozytenzahl (wichtig für die Einschätzung der Schwere der Erkrankung)

• negatives Untersuchungsergebnis schließt Erkrankung nicht sicher aus (zu Beginn Parasitendichte im peripheren Blut noch gering) → tägliche Wiederholung der Untersuchung

Antigennachweis

• Schnelltests mit Nachweis parasitenspezifischer Antigene

• bei niedriger als auch bei sehr hoher Parasitendichte Gefahr falsch negativer Ergebnisse

• bei negativem Schnelltest immer weiterführende Diagnostik

• sinnvolle Ergänzung zur schnellen Sicherung einer Verdachtsdiagnose

Malaria-PCR

• nur für wissenschaftliche Fragstellungen

• dauert für Routinediagnostik zu lange

Serologische Untersuchungen

• für die Akutdiagnostik nicht geeignet, im Anfangsstadium immer negativ

Weitere Laborveränderungen:

• CRP und LDL erhöht

• häufig Thrombozytopenie

Bei schlechtem Allgemeinzustand (oder komplizierter Malaria) sollten  folgende Untersuchungen zusätzlich erfolgen:

• Gerinnungsstatus

• Bestimmung der Blutgase mit Säure-Basen-Status

• Laktat

• Gesamtkalzium und ionisiertes Kalzium, Phosphat

• Harnmenge

• Röntgen-Thorax

• Blutkultur

Differenzialdiagnostik

Die Malaria ist die wichtigste Differenzialdiganose bei Tropenrückkehrern mit Fieber.Ist sie sicher ausgeschlossen, kommen je nach Reiseland alle anderen fieberhaften Erkrankungen in Frage.

Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie

Eine Malaria tropica sollte immer stationär behandelt werden, bei M. tertiana oder quartiana kann die Therapie auch ambulant erfolgen.    Komplizierte Malaria tropica (oder M. knowlesi): Sofortige Verlegung auf eine Intensivstation und Einleitung einer supportiven Therapie bei:

• Bewusstseinseintrübung, zerebraler Krampfanfall

• respiratorische Insuffizienz, unregelmäßige Atmung, Hypoxie

• Hypoglykämie mit Blutzucker

• Schocksymptomatik (RRsys

• Spontanblutungen

• Azidose oder Laktaterhöhung (Bikarbonat 5 mmol/l), Hyperkaliämie  (>5,5 mmol/l)

• schwere Anämie (Hb

• Niereninsuffizienz (Ausscheidung 2,5 mg/dl (>221μmol/l), bzw. im Verlauf rasch ansteigende Kreatinin – oder Cystatin C-Werte)

• Hämoglobinurie (ohne bekannten G6PD-Mangel)

• Hyperparasitämie (mehr als 5 % der Erythrozyten von Plasmodium falciparum befallen, bzw.  >100 000 Parasiten/μl Blut bei Plasmodium knowlesi) 

Medikamentöse Therapie: Unkomplizierte Malaria tropica (oder Knowlesi-Malaria):

• Atovaquon/Proguanil (über 3 Tage) oder

• Artemether-Lumefantrin (über 3 Tage) oder

• Dihydroartemisinin/Piperaquin (über 3 Tage)

Malaria tertiana

• Artemether-Lumefantrin oder

• Atovaquon/Proguanil (beides off Label)

• anschließende Behandlung mit Primaquin über 14 Tage um Hypnozoiten in der Leber zu eradizieren und so Rezidive zu verhindern

Malaria quartiana

• Chloroquin über 3 Tage

Komplizierte Malaria tropica (oder Knowlesi-Malaria):

• Artesunat i.v. über 72 Stunden (Intensivstation)

• anschließend Fortführung der Therapie mit Atovaquon/Proguanil in üblicher Dosierung

Meldepflicht:Der direkte oder indirekte Nachweis von Plasmodium sp. muss dem RKI nichtnamentlich gemeldet werden (spätestens 2 Wochen nach erlangter Kenntnis).

Prävention

Eine Schutzimpfung gegen Malaria steht nicht zur Verfügung.  Wichtig ist die Expositionsprophylaxe:

• Aufenthalt in Moskito-sicheren Räumen (Klimaanlage, Fliegengitter)

• Schlafen unter Moskitonetzen (am besten imprägniert mit insektenabtötenden Substanzen)

• Tragen entsprechender (ggf. imprägnierter) Kleidung (langärmlige Blusen und Hemden, lange Hosen, Socken)

• Anwendung von Repellents

Bei Reisen in Endemiegebieten vom hohem Übertragungsrisiko sollten sich Reisenden von einem erfahrenen Arzt hinsichtlich einer Chemoprophylaxe beraten lassen. Diese bietet zwar keinen  hundertprozentigen Schutz, erhöht aber die Sicherheit.  Wenn in Gebieten mit niedrigem oder mittlerem Malariarisiko keine regelmäßige Chemoprophylaxe durchgeführt wird, sollte ein Reservemedikament mitgeführt werden, das bei malariaverdächtigen Symptomen und nicht erreichbarer ärztlicher Hilfe eingenommen werden kann (Standby). Dies sollte jedoch nur eine Notfallmaßnahme bis zum Erreichen ärztlicher Hilfe sein.

Leitlinien

Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG): Diagnostik und Therapie der Malaria (Stand Juli 2016)

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