Elektrolyte und Säure-Basen-Haushalt: Faszinierend komplex geregeltes System

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In bereits erschienenen Ausgaben von Nierenarzt/Nierenärztin wurden die Kommissionen Genetik und seltene Erkrankungen (5/25), Frau und Niere (1/26), Diabetes, Adipositas und Stoffwechselerkrankungen (2/26) sowie Herz und Niere (4/26) vorgestellt. Für diese Ausgabe sprachen wir mit dem Vorsitzenden der Kommission Elektrolyte und Säure-Basen-Haushalt, PD Dr. Matthias Braunisch, über die pathophysiologische, diagnostische und therapeutische Bedeutung von Störungen dieses komplexen Systems sowie die aktuellen Schwerpunkte der Kommissionsarbeit und neue Vorhaben.

Die Kommission besteht derzeit aus einer kleinen Gruppe von 15 Mitgliedern, vor allem aus dem Fachbereich Nephrologie, die sich jährlich beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) treffen und regelmäßig einmal pro Quartal oder in Subgruppen zu bestimmten Themen bei Bedarf auch häufiger virtuell beraten. Außerdem gibt es regelmäßige Treffen des Vorsitzenden mit dem stellvertretenden Vorsitzenden Dr. Martin Rußwurm, Marburg, zum Austausch über den aktuellen Stand der Projekte.

Herr Dr. Braunisch, seit wann haben Sie den Vorsitz und welche persönliche Motivation hat Sie bewogen, diese Aufgabe zu übernehmen?

Dr. Braunisch: Ich wurde vor einem Jahr in Berlin zum Vorsitzenden gewählt, wie auch mein Stellvertreter Dr. Martin Rußwurm. Wir sind also noch relativ „frisch im Amt“. Auch die Kommission in der Zusammensetzung hat sich beim DGfN-Kongress 2025 neu strukturiert und aufgebaut. Deshalb stehen wir bei vielem, was wir mit der Kommission erreichen wollen, noch am Anfang, wir haben aber noch viel vor. Meine Motivation, den Vorsitz dieser Kommission zu übernehmen, ist eine Kombination aus inhaltlicher Faszination und dem Wunsch, in der Nephrologie zu gestalten und Verantwortung zu übernehmen, wichtige nephrologische Themen zu bearbeiten, um das Fach etwas mehr in den Vordergrund zu rücken und besser zu machen. Ich habe große Freude an der Komplexität des Themas Elektrolyte und Säure-Basen-Haushalt, mich fasziniert vor allem die Physiologie.

Der Säure-Basen- und Elektrolythaushalt ist für den menschlichen Organismus, die Zellfunktion nicht nur lebensnotwendig, sondern auch eine wichtige Komponente körperlicher Gesundheit, Leistungsfähigkeit und subjektiven Wohlbefindens. Störungen dieser komplexen physiologischen Mechanismen sind, wie die DGfN--Kommission konstatiert, insgesamt hochprävalent. Woran liegt das?

Dr. Braunisch: Die Niere als ein zentrales Organ ist in sehr viele physiologische Prozesse involviert und reguliert unter anderem den Säure-Basen-Elektrolyt- und Wasser-Haushalt. Sie tut dies im Zusammenspiel mit der Lunge als ein weiterer zentraler Regulator, wobei die Niere die Stoffwechselvorgänge deutlich langfristiger reguliert als die Lunge. Letztere reagiert eher auf kurzfristige Veränderungen und kann auch kurzfristig gegensteuern. Beide Organe müssen aber im Einklang funktionieren, um einen optimalen Säure-Basen-Haushalt herzustellen. Ein wesentlicher Grund für die hohe Prävalenz ist also, dass die Störung des Säure-Basen-Elektrolyt-Haushalts hauptsächlich Symptom einer chronische Niereninsuffizienz ist. Je nach Ätiologie der Erkrankung wird es dann meist ziemlich kompliziert. Denn Einschränkungen der Nierenfunktion sind hochkomplex und vielseitig, z. B. aufgrund kardiologischer Probleme. Die Niere tut sich dann schwer, diese Regulationsmechanismen aufrecht zu erhalten. Eine Störung wird schnell zum Problem für den gesamten Körper. Ist der Säure-Basen- und Elektrolythaushalt gestört, können verschiedene Körperfunktionen beeinträchtigt und sehr unterschiedliche Beschwerden ausgelöst werden, wobei dann nicht nur der Bereich der Nephrologie betroffen ist.

Mit welchen speziellen ungelösten Problemen dieses Systems beschäftigt sich die eigens zu diesem Thema in der DGfN eingerichtete Kommission?

Dr. Braunisch: Die Ursachen für eine Störung des Säure-Basen-Haushaltes und der Elektrolyte sind mannigfaltig. Es ist quasi das, was man erst am Ende sieht. Letztendlich zäumen wir dann das Pferd gewissermaßen von hinten auf, weil wir aus dem Endeffekt Rückschlüsse zu den Ursachen ziehen müssen. Die Probleme können z. B. beim akuten Nierenversagen auftreten, beim chronischen Nierenversagen, aber auch bei der dialysepflichtigen Niereninsuffizienz. Es kann beispielweise aber auch sein, dass sich eine Säure-Basen-Haushaltsstörung oder eine Elektrolyt-Störung aufgrund einer malignen Erkrankung manifestiert. Das ist ein sehr abstraktes Denken, weil wir „von hinten starten“ und dann zurückdenken müssen.

Wir versuchen als Kommission die Vielschichtigkeit der Probleme zusammenzutragen, up to date zu bleiben, neue Erkenntnisse zu sammeln und zu kommunizieren. Dadurch hat die DGfN eine Kommission, die aktuelle Entwicklungen beobachtet, neue Erkenntnisse bewertet und eine Expertenmeinung zur Verfügung stellt, wenn sie gewünscht ist oder vom Vorstand angefragt wird. Es ist ja ein Thema, das in der gesamten Nephrologie relevant ist. Wir wollen kompakte Fortbildungs- und Entscheidungshilfen erstellen und vielleicht zukünftig auch an der einen oder anderen Leitlinie mitwirken. Zudem wollen wir die Schnittstelle zu anderen Fachbereichen herstellen, den Internisten ganz allgemein und insbesondere auch zum Fachbereich der Allgemeinmedizin, aber auch zu den Kardiologen. Des Weiteren möchten wir klinische Standards fördern, wissenschaftliche Evidenz bündeln und praxisnahe Empfehlungen für Studierende und Fachärztinnen und -ärzte entwickeln, die zu einer verbesserten Patientenversorgung beitragen.

Was stand zuletzt und steht aktuell auf der Agenda der Kommission?

Dr. Braunisch: Zuletzt haben wir eine Stellungnahme zur Kaliummessung veröffentlicht (Verwendung von Serum oder Plasma bei der Bestimmung von Kalium). An die DGfN wurde die Frage herangetragen, wie Kalium gemessen werden soll, im Serum oder im Plasma.
Aktuell beschäftigen wir uns in Zusammenarbeit mit den Kollegen der Österreichischen Gesellschaft für Nephrologie, der ÖGN, mit der Erstellung einer Kalium-Pocket Card. Damit wollen wir die Therapie und Diagnostik der Hyperkaliämie in einem kompakten praktischen Pocket-Card-Format zur Verfügung stellen, um das Wissen darüber gezielt zu vermitteln und eine praxisnahe Orientierung zu geben.

Was macht die korrekte Interpretation des Säure-Basen- und Elektrolythaushalts so schwierig? Mit welchen Herausforderungen sind Nephrologen konfrontiert? Gibt es Hilfsmittel?

Dr. Braunisch: Die Schwierigkeit liegt in der Komplexität. Man muss eine strukturierte Herangehensweise erlernen und es gilt, sehr differenziert zu denken, wenn man sich z. B. die einzelnen Elektrolyt-Störungen anschaut. Beispiel Hyponatriämie: Der Krankheitsbegriff suggeriert einen Natiummangel, aber in der Regel liegt eigentlich eine Störung des Wasserhaushaltes vor. Diese Tatsache ist nicht unmittelbar intuitiv nachvollziehbar. Zur weiteren Differenzierung ist es hilfreich, dass man zusätzlich Natrium und Osmolalität in Blut und Urin anschaut. Man muss den Patienten als Ganzes betrachten und eine detaillierte Anamnese erstellen und insbesondere auch den Volumenstatus einschätzen. Das sind viele verschiedene Ebenen, die man zusammenbringen muss, um sich im Anschluss zur richtigen Diagnose durch Algorithmen zu „hangeln“. Dafür braucht es viel Erfahrung, und ein gewisses Fingerspitzengefühl, um da am richtigen Ziel herauszukommen. Das macht es so schwer.

Es gibt gute Algorithmen und Angaben dazu, welche Laborwerte abgenommen werden müssen. Trotzdem sind gerade jüngere Kolleginnen und Kollegen in einer solchen Situation damit oft überfordert. Hilfe bieten dann ein nephrologisches Konsil oder die Oberärzte/Nephrologen/Internisten vor Ort. Wichtig ist: Schritt 1 Problem erkennen und dann Schritt 2 Rücksprache, um den richtigen Lösungsweg zu finden.

Wird das Thema in der Aus- und Weiterbildung adäquat abgebildet?

Dr. Braunisch: Wir versuchen als Kommission darauf Einfluss zu nehmen und sind dabei, eine Art Curriculum Elektrolyte und Säure-Basen-Haushalt zu etablieren, damit für die nephrologische Ausbildung gutes Material zur Verfügung steht. Wir haben mit der Akademie Niere beschlossen, dass wir pro Jahr mehrere Termine für diese Themen bekommen, um die verschiedenen Störungen Schritt für Schritt durchzugehen. Wir behandeln verschiedene Themen, zuletzt hatten wir ein Format „Für Assistenzärztinnen und Assistenzärzte zu Hyponatriämie“. Im Dezember bieten wir wieder eine Abendveranstaltung an, in der wir zu Säure-Basen- und Kalium-Störungen referieren.

Hat es in den letzten Jahren bei der Diagnostik und Therapie von Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes bemerkenswerte Fortschritte gegeben? Wenn ja welche?

Dr. Braunisch: Das ist eine sehr schwierige Frage – weil wir, wie gesagt, immer nur das Endsymptom zahlreicher Erkrankungen sehen. In diesem Gebiet gibt es kaum hochwertige placebokontrollierte Therapie-Studien.
In den vergangenen Jahren gab es aber gute placebokontrollierte Studien zu neuen Kaliumbindern. Das ist sicher ein Fortschritt, dass man jetzt bessere Möglichkeiten hat, trotz Hyperkaliämie die wichtige Medikation zur RAS-Inhibition zu geben.

Hervorheben möchte ich in diesem Kontext gern noch die POTCAST-Studie, eine interessante Studie aus 2025 (Christian Jøns et al. for the POTCAST Study Group, N Engl J Med 2025;393:1979-89. DOI: 10.1056/NEJMoa2509542). Es wurden Patienten, zwar ohne Nierenerkrankung, aber mit kardiovaskulären Erkrankungen angeschaut. Sie hatten eine ICD-Versorgung und ein hohes Risiko für ventrikuläre Arrhythmien. Das Ziel war, bei diesen Patienten das Kalium anzuheben. Das Kalium wurde mit verschiedenen Methoden substituiert. Sie haben es geschafft, das Kalium um ca. 0,3 Punkte anzuheben und dann gesehen, dass das Outcome in Bezug auf Hospitalisierungen, Arrhythmie-Therapie, Herzinsuffizienz und auch Mortalität besser war.

Das ist insofern sehr wichtig, weil es sehr viele Patienten betrifft, die Arrhythmien haben, und Kalium eben ein relevanter Regulator ist. Es ist eine interessante Beobachtung aus einer interventionellen Studie und hat gezeigt, dass gerade bei herzkranken Patienten die Elektrolyte eine wichtige Rolle spielen.

Welche Möglichkeiten gibt es aktuell, um eine gestörte Balance des Säure-Basen-Haushalts wieder herzustellen?

Dr. Braunisch: Das wichtigste ist, den Grund für die Störung zu identifizieren und die Ursache dann therapeutisch zu adressieren. Bis man den Grund gefunden hat, behilft man sich mit dem Ausgleich der Störung z. B. bei der metabolischen Azidose durch Substitution basischer Valenzen.

Auch die Ernährung ist ein wichtiger und relevanter Teil zur Wiederherstellung der Balance. Sie hat einen großen Einfluss auf den Säure-Basen-Haushalt. Denkt man darüber in evolutionären Dimensionen nach, und das ist sehr spannend, dann war die Ernährung zu Beginn der Menschheitsgeschichte maßgeblich durch pflanzliche Nahrungsmittel geprägt und diese enthalten sehr viel Kalium. D. h. man hatte früher ein hohes Kaliumangebot durch die Ernährung und kaum Natrium zur Verfügung. Der Körper ist also evolutionär darauf getrimmt, Kalium auszuscheiden und jedwedes Natrium, was er irgendwie bekommen kann, zurückzuhalten. Jetzt ist es im Endeffekt genau andersherum. Durch die Prozessierung der Nahrungsmittel und ungesunde Ernährungsweise haben wir ein – relativ gesehen – niedriges Kaliumangebot, aber ein sehr hohes Natriumangebot in unserer Ernährung. Deshalb sehen wir auch so viele dadurch entstehende negative Effekte wie Bluthochdruck.

Man kann durchaus mit der Ernährung auf den Säure-Basen-Haushalt einwirken, indem man eher z. B. pflanzliche Nahrungsmittel vs. Fleisch oder fleischhaltige Proteinquellen zu sich nimmt. Und wir können gemeinsam mit unseren nephrologischen Patientinnen und Patienten viel erreichen. Dies gelingt beispielsweise bei Dialysepatienten mit der Reduktion von Phosphat in der Nahrung. Die Kommission Ernährung der DGfN, in der ich auch Mitglied bin, weil ich das Thema so spannend finde, ist da sehr aktiv und stellt umfangreiches Material zur Verfügung.

Ein neuer Schwerpunkt, so steht es auf der Homepage der Kommission, liege in Störungen des Magnesiumhaushaltes. Inwiefern ist das neu und welche Relevanz hat das?

Dr. Braunisch: Magnesium ist ein bisschen „das vergessene Elektrolyt“ der letzten Jahre. Und auch hier kommt wieder die Ernährung ins Spiel. Durch die Verarbeitung der Lebensmittel haben wir immer weniger Magnesium aus der Nahrung zur Verfügung. Es befindet sich ja typischerweise in der Hülle von Getreide und anderen Nahrungsmitteln, und wenn wir die immer mehr prozessieren, dann wird das in der Produktion verworfen. Magnesium ist ein sehr wichtiges Elektrolyt, das im Körper bei extrem vielen Stoffwechselprozessen beteiligt ist. In der letzten Zeit konnte man molekular noch besser charakterisieren, wie die Magnesium-Homöostase erfolgt. Es ist viel subtiler als z. B. bei der klassischen hormonellen Kalzium-Regulation. Das ist der eine Punkt. Und der andere ist, dass Magnesium zu messen nicht so einfach ist. Wenn man normales Magnesium im Serum misst, dann ergibt das keine auswertbare Aussage. Denn Magnesium ist überwiegend intrazellulär und das im Serum messbare Magnesium ist gar nicht so relevant.

In Arbeiten, bei denen unsere Abteilung beteiligt war, haben wir auch gesehen, dass sich Kalzium und Phosphat im Kontext von Magnesium in vivo länger in Lösungen hält − sicher auch ein relevanter Ansatzpunkt für die akzelerierte Atherosklerose bei Dialysepatienten, bei der sich ja Kalzium und Phosphat ablagern und dann die Gefäße verkalken. Trotzdem ist bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen hinsichtlich einer bedenkenlosen Magnesiumsupplementation Vorsicht geboten, da mit reduzierter Nierenfunktion auch die renale Magnesiumclearance abnimmt. Daher sollte eine Supplementation immer in Rücksprache mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt erfolgen. Solche Überlegungen haben uns dazu bewogen, dass wir das Magnesium ein bisschen mehr fokussieren.

Worin bestehen Defizite, die es Ihrer Meinung nach im Bereich der Elektrolyte/des Säure-Basen-Haushaltes zu beheben gilt?

Dr. Braunisch: Ich glaube, dass es wichtig ist, gute Diagnose- und Therapiestandards zur Verfügung zu stellen. Zwar gibt es Konsensusempfehlungen, aber richtige Leitlinien gibt es für Säure-Basen-und Elektrolytstörungen nicht. Wir als kleine Kommission mit geringer Man-Power könnten die Erstellung einer solchen eigenen Leitlinie allerdings auch nicht allein stemmen, und ich denke, da muss man „größer dendenken“, d. h. europäisch. Demnächst kommt eine neue europäische Leitlinie zur Hyponatriämie. Die letzte ist nun mehr als 10 Jahre alt, diese Lücke wird jetzt geschlossen.

Mit dem Gedanken an unsere gerade in Arbeit befindliche Pocket Card Hyperkaliämie − auch da gibt es keine gute Leitlinie von der europäischen Nierengesellschaft − wäre es eine Überlegung wert, ob man sich im europäischen Kontext vernetzt, um so etwas auf die Beine zu stellen. Aber es ist ein großer Arbeitsaufwand und man benötigt dafür auch eine gewisse Finanzierung, die wir aktuell nicht haben.

Wie ist gewährleistet, dass ein Patient mit einer Störung seines Elekrolyt-Säure-Basen-Haushalts möglichst schnell die richtige Behandlung erfährt? Welche anderen Fachbereiche sind involviert? Welche Rolle spielen die Hausärzte?

Dr. Braunisch: Wenn die Niere funktioniert, sollte in der Regel auch die Regulation des Säure-Basen-Haushalts funktionieren. Eine Störung kann primär nur mittels Blutgasanalyse erkannt werden. D. h. in der Allgemeinmedizin werden Säure-Basen-Störungen in der Regel nicht behandelt aus dem einfachen Grund, weil eine Blutgasanalyse beim Hausarzt nicht routinemäßig durchgeführt wird. Viel wichtiger ist aber die Message, dass sich die Hausärzte die Nierenfunktion gut anschauen und die Personen frühzeitig identifizieren, die mit einer Nierenerkrankung an den Nephrologen überwiesen werden sollten. Der kann sich dann den Säure-Basen-Haushalt anschauen und ggf. entsprechende Maßnahmen ergreifen.

Andere involvierte Fachrichtungen sind vor allem die Notfall- und Intensivmedizin, da sind die Elektrolyte und der Säure-Basen-Haushalt extrem wichtige Themen. Notfallärzte und Intensivmediziner sind diesbezüglich auch sehr gut ausgebildet, weil das in der Notfallsituation relevant sein kann. Glücklicherweise haben wir in der Kommission auch Prof. Volker Burst. Er ist ärztlicher Leiter der Notfallmedizin der Uniklinik Köln und Nephrologe und kann dadurch seine Expertise aus beiden Bereichen einbringen.

Welche spezifischen Anliegen hat die Kommission in Bezug auf übergreifende Aufgaben der DGfN (z. B. Interessenvertretung gegenüber der Gesundheitspolitik, Öffentlichkeitsarbeit, Digitalisierung, Fort- und Weiterbildung)? Was wünschen Sie sich für die nahe Zukunft?

Dr. Braunisch: Ein wichtiges Anliegen für mich ist, dass die Niere als zentrales Organ und die chronische Niereninsuffizienz als relevanter gesellschaftlicher Faktor mehr Beachtung findet, in der Gesundheitspolitik wie auch in der Öffentlichkeit. Die Prävalenz der chronischen Niereninsuffizienz steigt rasant an. Deswegen ist es wichtig, dass die DGfN auch weiterhin für Sichtbarkeit sorgt und immer wieder an die Gesundheitspolitik mit konkreten Vorschlägen, wie z. B. der Schaffung eines Deutschen Zentrums für Nierengesundheit, herantritt.
Persönlich wünsche ich mir einen Mitgliederzuwachs für unsere Kommission, um die anstehenden Arbeiten auf mehr Schultern verteilen zu können. Wir freuen uns über jedes Mitglied, denn wir sind eine kleine Kommission für ein wichtiges Thema, das wie gesagt die ganze Nephrologie betrifft. Obwohl wir eine sehr lebendige und aktive Kommission sind, ist es mit 15 Leuten dann doch schwierig, viele anstehende Themen gleichzeitig zu bearbeiten. Deswegen würden wir uns über neue interessierte Mitglieder sehr freuen. Man kann aufgenommen werden, indem man zu unseren Kommissionstreffen auf dem DGfN-Jahreskongress kommt, vorausgesetzt, man ist DGfN-Mitglied. Um unsere Präsenz allgemein zu erhöhen, wäre vielleicht die Einrichtung eines eigenen Social-Media-Kanals keine schlechte Idee.

Herr Dr. Braunisch, vielen Dank für das Gespräch.