Knochenmarködem: Schmerzhafter Vorbote der Osteonekrose?

Autor: Dr. Andrea Wülker

Knochenmarködem als schmerzhafter Vorbote der Osteonekrose: Hüfte, Knie und oberes Sprunggelenk sind besonders häufig betroffen. © iStock/spukkato

Starke Schmerzen und Funktionseinschränkung können auf ein Knochenmark­ödemsyndrom (KMÖS) hinweisen. Welche diagnostischen und therapeutischen Schritte sind nötig?

Ein häufiger MRT-Befund bei unklaren Gelenkschmerzen: Beim 1988 erstmals in der Fachliteratur beschriebenen Knochenmarködem (KMÖ) liegt eine pathologische Vermehrung der interstitiellen Flüssigkeit im Knochen vor.

Zugrunde liegen können verschiedene Ursachen. Eine Einteilung in atraumatisch-ischämische, traumatisch/mechanische und atraumatisch-reaktive Knochenmarködeme erscheint sinnvoll, schreiben Dr. Benjamin S. Craiovan und Kollegen von der Orthopädischen Klinik für die Universität Regensburg, Asklepios Klinikum Bad Abbach.

Beginn meist in der dritten bis fünften Lebensdekade

Ein typisches, mit Schmerzen einhergehendes KMÖ wird als Knochenmarködemsyndrom (KMÖS) bezeichnet. Das KMÖS wird uneinheitlich entweder als eigene Entität oder als reversibles Vorstadium einer Osteonekrose betrachtet. Fest steht, dass das KMÖS vor allem in der 3. bis 5. Lebensdekade auftritt und dass Männer dreimal häufiger als Frauen betroffen sind.

Knochenmarködem: Was zeigt die Histologie?

  • In Proben aus KMÖ-Arealen lassen sich fleckförmige Bereiche mit interstitieller und intrasinusoidaler Flüssigkeit, reichlich Fettzellen sowie fibrovaskulären Regeneraten nachweisen.
  • Der Knochen ist vital, mit geringer Osteoklastenaktivität. Typisch sind Bereiche mit Knochenregeneraten (Mikrokallus).

Es beginnt meist mit akuten Schmerzen und starker Funktionseinschränkung. Selten geben die Patienten anamnes­tisch einen Unfall an. Die Schmerzen lassen im Lauf der Zeit nach, bilden sich aber nicht komplett zurück. Hüfte, Knie und oberes Sprunggelenk – vor allem der Talus – sind besonders häufig betroffen. Es kann 6 bis 18 Monate oder länger dauern, bis sich ein Knochenmark­ödemsyndrom normalisiert.

Röntgenbild reagiert mit Verspätung

Im Röntgenbild gilt eine diffuse Osteopenie als richtungsweisend. Bei Schmerzen im Hüftbereich zeigen konventionelle Röntgenbilder aber meist keinen Anhalt für eine knöcherne Schädigung. Erst ein bis zwei Monate nach Beschwerdebeginn findet sich gelegentlich ein fokaler Dichteverlust mit prominenterer Trabekelstruktur und ausgedünnter Kortikalis.

Szintigraphisch stellt sich in manchen Fällen eine Tracer-Anreicherung als Hinweis auf vermehrte Umbauprozesse dar – doch die Sensitivität der Methode ist gering.

Diagnostikverfahren der Wahl ist die Magnetresonanztomographie (MRT). Die Sensitivität der Diagnose Knochenmarködem und Osteonekrose mittels MRT und Kontrastmittel-MRT wird laut Literatur mit 100 % angegeben. Beim Nachweis eines Knochenmarködems kommen verschiedene Differenzialdiagnosen in Betracht, insbesondere:

  • Ischämisch: KMÖS, Osteonekrose, Osteochondrosis dissecans, Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)
  • Mechanisch, traumatisch (z.B. Stress-, Insuffizienz- oder Mikrofraktur)
  • Reaktiv: degenerativ, Tumor, Osteomyelitis, Hämatopoese, post-operativ

KMÖS: Selbstlimitierende Variante von Osteonekrose differenzieren!

Am wichtigsten und schwierigsten ist die Abgrenzung eines KMÖS mit selbstlimitierendem Verlauf von einer (frühen) Osteonekrose, die rasch progredient und zerstörend verläuft, schreiben die Kollegen.

Typischerweise ist die Osteonekrose gelenknah lokalisiert und betrifft überwiegend den konvexen Gelenkpartner. Bei Erwachsenen spielt sich eine Osteonekrose am häufigsten als aseptische Femurkopfnekrose ab, gefolgt von der Osteonekrose des medialen Femurkondylus.

Die Osteonekrose beginnt zwar auch mit einem Ödem, doch demarkiert sich im Verlauf ein Knochenbezirk mit Nekrosezone und reaktivem Randsaum – womit eine klare Abgrenzung zum Knochenmarködemsyndrom gegeben ist. Beim Complex Regional Pain Syndrom (CRPS) präsentiert sich ein Knochenmarködem eher fleckig.

Therapie reicht von Iloprost bis Bohrung

Welche Therapieansätze gibt es und wie erfolgreich sind sie? Das hängt davon ab, welche Form des Knochenmarködems vorliegt. Ursächliche Faktoren sollten vermieden oder zumindest reduziert werden.

Beim KMÖS sollte wegen des selbstlimitierenden Verlaufs generell ein konservatives Vorgehen angestrebt werden – allerdings besteht immer die Gefahr, dass das KMÖS in eine Osteonekrose mit Gelenkdestruktion übergehen kann. Aus diesem Grund empfiehlt sich rasches Handeln. Für das Knochenmark­ödemsyndom wird folgende Therapieempfehlung gegeben:

  • Konservativ: Entlastung (nur Teilbelastung der betroffenen Seite), schmerz- und entzündungshemmende Medikamente, Infusionstherapie mit Iloprost (Verbesserung der Blutzirkulation) bzw. Bisphosphonaten (Hemmung der Osteoklasten). Sowohl die Gabe von Iloprost als auch von Bisphosphonaten bei KMÖS stellt einen Off-Label-Use dar.
  • Operativ: Die Anbohrung des Knochens („core decompression“) ist die operative Standardversorgung bei Knochenmarködem und der frühen Osteonekrose. Sie führt meist zu einer sofortigen und deutlichen Symptombesserung, was auf die Druckentlastung des Ödems zurückzuführen ist. Außerdem kann die Anbohrung Knochenumbauvorgänge anstoßen und die Blutzirkulation steigern.
  • Kombinierte Therapie: Eine aktuelle Studie weist darauf hin, dass bei Knochenmarködemsyndrom und im Osteonekrose-Frühstadium die Kombination aus Iloprost-Infusion und Knochenanbohrung der konservativen oder operativen Monotherapie überlegen ist.

Quelle: Benjamin S. Craiovan et al., Orthopäde 2013; 42: 191-204