Betroffene leichter identifizieren Taskforce ringt um Definitionen bei der axSpA
Noziplastische oder neuropathische Schmerzen am Werk
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Primäres Ziel bei der Behandlung der axialen Spondyloarthritis (axSpA) ist die Remission, definiert als das Fehlen klinischer Anzeichen und laborchemischer Hinweise auf eine Krankheitsaktivität. Im ASDAS entspricht dies einem Wert < 1,3. Ist eine Remission nicht möglich, gilt die niedrige Krankheitsaktivität (ASDAS 1,3–2,1) als alternatives Target. Doch trotz zahlreicher effektiver antientzündlicher Wirkstoffe sprechen nur 40 bis 50 % der Patientinnen und Patienten in relevantem Maß auf die Behandlung an. Kontrollierten Studien zufolge erreichen 16 bis 24 Wochen nach Beginn einer medikamentösen Therapie sogar nur etwa 10 bis 20 % eine Remission oder niedrige Krankheitsaktivität.
Grund genug, sich intensiver mit der schwierig zu behandelnden (difficult to manage, D2M) axialen Spondyloarthritis zu beschäftigen. Vor der Entwicklung von Handlungsempfehlungen galt es für die EULAR zu klären, ab wann man eine axSpA als schwer zu behandeln einstuft und wann eine Therapieresistenz (siehe Kasten) vorliegt. Bisher gab es keine allgemeingültige Definition, schreibt Prof. Dr. Denis Poddubnyy, University of Toronto, zusammen mit der 29-köpfigen Taskforce. Gewertet wird die Therapieresistenz nun als Extremform der D2M-axSpA. Hinter dem Zusammenlegen beider Komplikationen liegt folgender Gedanke: Für die Mechanismen, die hinter einer Resistenz stecken, fehlt bislang die Studienevidenz. Mit der Eingliederung versucht man, die Therapieresistenz greifbarer zu machen. Das Team durchforstete die Literatur und erarbeitete anhand von 15 Publikationen eine konsensusbasierte Definition der D2M-axSpA.
Extremform Therapieresistenz
Die fortgeschrittenste Form der D2M-axSpA ist die Therapieresistenz. Sie liegt laut dem Expertengremium vor, wenn
- zwei oder mehr b/tsDMARD verschiedener Wirkstoffklassen erfolglos sind,
- eine gemäß ASDAS hohe oder sehr hohe Krankheitsaktivität und objektive Zeichen einer unkontrollierbaren Entzündungsaktivität vorhanden sind (erhöhtes CRP oder Anzeichen in der MRT).
- andere Ursachen des Therapieversagens einschließlich Fehldiagnose, Non-Adhärenz und Begleiterkrankungen ausgeschlossen wurden
Dabei muss im Unterschied zur generellen schwer therapiebaren axSpA gewährleistet sein, dass die Therapie nicht aufgrund von Unverträglichkeiten, Nebenwirkungen oder Kontraindikationen abgebrochen wurde. Das ist notwendig, um zwischen Menschen zu differenzieren, die tatsächlich auf die verfügbare Therapie nicht ansprechen, und solchen, die ansprechen könnten, die Therapie aber aus Sicherheits- oder Verträglichkeitsgründen nicht erhalten.
Die Taskforce liefert dazu folgendes Anwendungsbeispiel: Die radiologische Progression kann in den ersten Jahren nach Beginn einer wirksamen antiinflammatorischen Therapie beobachtet werden, verlangsamt sich jedoch mit der Zeit. Bei kontrollierter Krankheitsaktivität werden Betroffene trotz fortschreitender struktureller Schäden nicht als therapieresistent eingestuft, da die Progression zeitversetzt abnehmen kann.
Diagnose und Adhärenz müssen gesichert sein
Bevor man von einer therapieresistenten oder schwer behandelbaren Erkrankung spricht, sollten die axSpA-Diagnose und die Adhärenz der Patientin bzw. des Patienten gesichert sein. Trifft dies zu, handelt es sich beim Vorliegen aller drei folgenden Kriterien um eine D2M-axSpA:
Behandlung gemäß den ASAS-EULAR-Empfehlungen und Versagen von mindestens zwei b/tsDMARD mit unterschiedlichen Wirkmechanismen. Vorher oder zeitgleich verabreichte NSAR und nicht-medikamentöse Optionen sind ausgereizt. Zu den derzeit von der ASAS als effektiv bewerteten Wirkstoffen gehören TNF-Blocker, IL-17- und JAK-Inhibitoren. Ist eine Wirkstoffklasse wirkungslos und eine zweite kontraindiziert, gilt das Kriterium ebenfalls als erfüllt.
Ungenügende Kontrolle der klinischen Anzeichen und axSpA-Symptome. Dazu muss mindestens einer der vier folgenden Indikatoren vorliegen:
- hohe oder sehr hohe Krankheitsaktivität nach ASDAS,
- Vorhandensein aktiver muskuloskelettaler oder extramuskuloskelettaler Manifestationen inklusive objektiver Zeichen der Inflammation (erhöhtes CRP, aktive Entzündung in der MRT),
- schnelle radiologische Progression (definiert als Entwicklung von mehr als zwei neuen Syndesmophyten oder Knochenbrücken),
- andere axSpA-Symptome, die die Lebensqualität vermindern, z. B. Fatigue oder funktionelle Einschränkungen aufgrund struktureller Schäden ohne Zeichen einer Inflammation.
Die bestehenden Anzeichen und Beschwerden werden von den Betroffenen selbst und/oder der Rheumatologin/dem Rheumatologen als problematisch eingeschätzt. Dieser Aspekt ist der Taskforce zufolge zentral, denn er bringt die Perspektive der Patientin/des Patienten und des ärztlichen Fachpersonals zusammen. Dabei sind beide Einschätzungen gleich wichtig, betont die Taskforce.
Die Ursachen für eine schwer therapierbare axSpA dürften von Fall zu Fall variieren. Zum einen gibt es das bereits erwähnte wirkliche Nichtansprechen, dessen Mechanismen und Prävalenz noch nicht geklärt werden konnten. Zum anderen gibt es Faktoren, die die Krankheit an sich betreffen oder solche außerhalb des Entzündungsgeschehens.
Hinter klinischen Anzeichen und Beschwerden, die nicht durch eine Entzündung bedingt sind, stecken vermutlich non-nozizeptorische Schmerzmechanismen wie noziplastischer oder neuropathischer Schmerz. Andere nicht-inflammatorische Begleiterkrankungen und weitere Faktoren wie sozio-psychologische Aspekte könnten ebenfalls eine Rolle spielen. Allerdings müssen weitere Untersuchungen erfolgen, um mithilfe eines multidisziplinären Ansatzes auf die verschiedenen Aspekte der schwierigen Situation in der Praxis besser eingehen zu können.
Betroffene identifizieren und Daten sammeln
Die Taskforce verspricht sich von der erarbeiteten Definition, dass es leichter sein wird, Betroffene zu identifizieren. Zudem sollen in interventionellen und Beobachtungsstudien Daten gesammelt werden, um mehr über die Hintergründe dieses Zustands zu erfahren.
Quelle: Poddubnyy D et al. Ann Rheum Dis 2025; 84: 538-546; DOI: 10.1016/j.ard.2025.01.035
