Analabszess: Schnell reagieren – aber wie genau?
Analabszesse sind häufig und schmerzhaft – und sie erfordern ein klares therapeutisches Vorgehen. Die aktualisierte S3-Leitlinie erläutert, wann operiert werden muss, wie drainiert wird und warum Antibiotika die Ausnahme bleiben.
In Zusammenarbeit mit anderen Fachgesellschaften haben die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) und die Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (DGK) die S3-Leitlinie Analabszess aktualisiert. Das Leitlinienteam wertete dafür mehr als 100 Publikationen aus den Jahren 2016 bis 2025 aus. Das Ergebnis sind klare Empfehlungen zu Diagnostik, dem operativen Vorgehen und dem richtigen Umgang mit Analfisteln.
Ein Analabszess entsteht meist durch Entzündung der Proktodealdrüsen im Intersphinkterraum. Betroffen sind überwiegend Männer. Das Durchschnittsalter liegt in allen großen Untersuchungen der Bevölkerung in europäischen Ländern zwischen 38 und 45 Jahren.
Adipositas und eine schlecht eingestellte Stoffwechsellage bei Diabetes mellitus begünstigen die Erkrankung. Die Leitlinie unterscheidet vier Lokalisationen eines Analabszesses: intersphinktär, subanodermal, ischioanal und supralevatorisch.
Sichtbar oder verborgen: Wo sitzt der Abszess?
Perianale und ischiorektale Abszesse fallen durch Rötung, Überwärmung und starke Schmerzen auf und lassen sich bei der digital-rektalen Untersuchung gut tasten. Supralevatorische Abszesse hingegen sind von außen nicht sichtbar; sie verursachen diffuse Beckenschmerzen, Fieber und Krankheitsgefühl. Rektal ist oft eine fluktuierende Induration tastbar.
Anamnese und klinische Untersuchung reichen in den meisten Fällen zur Diagnosestellung aus. Weiterführende Diagnostik – Endosonografie, MRT oder CT – ist bei unklarem Befund, schwerer Sepsis oder Verdacht auf eine Fournier-Gangrän indiziert. Eine Rektoskopie liefert kaum Zusatzinformationen und ist für die Betroffenen sehr schmerzhaft; auf sie sollte verzichtet werden.
Drainage großzügig, Antiseptika sparsam
Der akute Abszess ist grundsätzlich eine Notfallindikation. Bei geringen Beschwerden oder bereits spontan perforiertem Abszess kann der Eingriff semielektiv geplant werden. Operiert werden sollte aber auch dann. Ziel ist die großzügige Drainage des Infektionsherdes unter Schonung des Sphinkterapparats.
Der operative Zugang – transrektal oder perianal – richtet sich nach der Abszesslokalisation. Postoperativ soll die Wunde regelmäßig mit Leitungswasser ausgespült werden. Lokale Antiseptika sind zu vermeiden, da sie das Risiko der Zytotoxizität bergen und die Wundheilung stören.
Bei Malignomverdacht folgt Histologie
Auf einen mikrobiologischen Abstrich kann beim unkomplizierten Abszess in der Regel verzichtet werden, da eine generelle Antibiotikagabe nicht indiziert ist. Ausnahmen gelten bei ausgedehntem Weichgewebsinfekt, systemischen Infektzeichen, Immunsuppression oder hämatologischer Erkrankung. Dann ist eine antibiotische Therapie über fünf bis sieben Tage gerechtfertigt.
Lokalantibiotika werden nicht empfohlen, da sie neben der Resistenzentwicklung auch die Gefahr der lokalen Zytotoxizität bergen. Eine histologische Untersuchung des Resektats bzw. der Debris sollte bei suspektem Befund erfolgen, um einen malignen Prozess auszuschließen.
Bei der Fistelsuche mit Bedacht vorgehen
Analfisteln treten in Zusammenhang mit Analabszessen in bis zu zwei Dritteln der Fälle auf. Ob die Fistel Ursache oder Folge des Abszesses ist, ist unklar. Risikofaktoren für eine Fistel sind weibliches Geschlecht, höheres Lebensalter, Typ-2-Diabetes und schlechte Blutzuckereinstellung sowie Morbus Crohn. Die intraoperative Fistelsuche soll immer vorsichtig erfolgen. Ein Fistelnachweis darf nicht erzwungen werden, da im entzündeten Gewebe leicht artifizielle Fisteln entstehen können.
Wird intraoperativ eine Fistel gefunden, darf sie nur dann primär gespalten werden, wenn sie sicher oberflächlich verläuft und eine erfahrene Operateurin bzw. ein erfahrener Operateur tätig ist. Bei hohen Fisteln soll eine Fadendrainage eingelegt werden. Bei unklarem Befund oder hohen Fisteln ist die definitive Fistelsanierung einem Zweiteingriff vorbehalten. Spontanverschlüsse der Fistel nach großzügiger Drainage sind möglich.
S3-Leitlinie „Analabszess“; AWMF-Register-Nr. 088/005; www.awmf.org