Robotergestützt und multimodal: So geht Bypass heute
Rasche, vollständige Erholung sowie hohe Offenheitsraten – darauf zielt die Bypass-OP ab. Dies gelingt durch technische Weiterentwicklungen und eine angepasste Vor- und Nachsorge. Das Universitäre Herz- und Gefäßzentrum Hamburg macht es vor.
Chirurginnen und Chirurgen sitzen an Operationskonsolen, im Thorax der Herzkranken bewegen sich robotische Instrumente. Lediglich beim Anastomosieren von Brustwand- und Koronararterie wird – über eine 4 cm lange Inzision – noch selbst Hand angelegt. Aber auch hierfür gibt es inzwischen Alternativen, wie ein Autorenteam um Prof. Dr. Evaldas Girdauskas vom Universitären Herz- und Gefäßzentrum am UKE Hamburg darlegt. Bei der anspruchsvollen total-endoskopischen roboterassistierten Bypassoperation (TECAB) erlaubt ein zusätzlicher Stabilisator den Eingriff ohne Minithorakotomie.
Wo liegen die Vorteile von roboterassistierten Herzoperationen?
Weltweit nimmt der Anteil an roboterassistierten Herzoperationen zu. Ihr Vorteil: geringere postoperative Schmerzen, Verhinderung von Wundheilungsstörungen und schonendere Präparation der linken Arteria mammaria interna (LIMA). Zudem ermöglichen sie deutlich kürzere Rekonvaleszenzzeiten in der Klinik von durchschnittlich drei bis vier Tagen. Entsprechende Programme in der Bypasschirurgie wurden inzwischen an einzelnen universitären Herzzentren erfolgreich gestartet, schreiben die Kolleginnen und Kollegen.
In Hamburg kommt mitunter die sogenannte Hybrid-Revaskularisierung zum Einsatz. Hierbei erfolgt in einem zweizeitigen Eingriff nach robotischem LIMA-LAD*-Bypass eine interventionelle perkutane Koronarintervention, um verbliebene Stenosen bei einer Mehrgefäß-KHK zu beheben. Große randomisierte kontrollierte Studien zu dem hybriden Ansatz fehlen bislang. Das Autorenteam hält ihn nicht zuletzt aufgrund der geringen Invasivität für attraktiv und sieht mögliche Vorteile für Patientinnen und Patienten.
Komplette arterielle Revaskularisierung mit beidseitiger A. mammaria interna als Goldstandard
Die Robotertechnik ist aber nur eine von drei Säulen der modernen Koronarchirurgie, die die Gruppe um Prof. Girdauskas beschreibt. Die komplett arterielle Revaskularisierung mithilfe der beidseitig skelettiert entnommenen A. mammaria interna (IMA) und das Enhanced-Recovery-After-Surgery-Konzept (ERAS) in der perioperativen Versorgung bilden die beiden anderen Säulen.
Die komplette arterielle Revaskularisierung in der sogenannten T-Graft-Technik stellt die Blutversorgung in nahezu 100 % der Fälle wieder vollständig her, Mortalität und Morbidität sind gering. Gegenüber anderen Bypass-Transplantaten geht die IMA mit einer überlegenen Offenheitsrate einher. Das liegt wahrscheinlich an einer strukturellen Besonderheit: Das Gefäß ist proximal elastisch, distal muskulär und im mittleren Abschnitt gemischt aufgebaut. Atherosklerotische Veränderungen gibt es selbst in hohem Alter selten.
Noch immer nutzen einige Zentren die beidseitige IMA bei Vorerkrankungen wie COPD, Adipositas, linksseitiger Subclavia-Stenose oder bei fortgeschrittenem Lebensalter eher zurückhaltend. Die meisten dieser früheren Kontraindikationen treffen heutzutage allerdings nicht mehr zu, hält das Autorenteam fest. Am Hamburger Uniklinikum revaskularisiert man über 90 % der Patientinnen und Patienten komplett arteriell mit beidseitiger IMA. Mehr als 70 % der Eingriffe erfolgen in der Off-Pump-Technik, also ohne Gebrauch einer Herz-Lungen-Maschine.
ERAS-Konzept basiert auf standardisierten perioperativen Maßnahmen
Während ältere Studien zum Vergleich der Operation in On- und Off-Pump-Technik einen Nachteil für letzteres Vorgehen zeigten, weisen Daten inzwischen auf eine niedrigere 30-Tage-Mortalität bei totaler arterieller Revaskularisierung ohne Herz-Lungen-Maschine hin. Außerdem führt diese Methode u.a. zu weniger Blutungskomplikationen, der Transfusionsbedarf sinkt und zerebrale Embolien durch Partikel aus der Aorta ascendens werden vermieden. Gute Ergebnisse lassen sich insbesondere in Kliniken mit hoher Expertise erreichen.
Zur besseren Patientenzufriedenheit trägt das multimodale ERAS-Konzept bei. Es basiert auf standardisierten perioperativen Maßnahmen. Spezialisierte Fachkräfte informieren die Betroffenen etwa zwei bis drei Wochen vor dem Eingriff ausführlich. Alle notwendigen Untersuchungen erfolgen prästationär, die Klinikaufnahme erst am OP-Tag. Darüber hinaus setzt das Konzept auf eine frühe, intensive Physiotherapie sowie die rasche Wiederaufnahme der enteralen Ernährung. Erste Studien belegen kürzere Liegezeiten und eine niedrigere Rate postoperativer Komplikationen bei Bypass-Operierten. Einige universitäre Zentren sind für das ERAS-Modell bereits zertifiziert.
* Left Anterior Descending
Quelle Text und Abb.: Girdauskas E et al. „Die Kernsäulen der modernen Koronarchirurgie“, Hamburger Ärzteblatt 2026; 80: 12-17 © Hamburger Ärzteverlag, Hamburg