Nach dem Infarkt im Reflow bleiben

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Im elektiven, stabilen Setting führt eine perkutane Koronarintervention (PCI) i. d. R. auch zu einer effektiven Durchblutung der kleinsten Myokardgefäße. Anders sieht es in Hochrisikosituationen wie bei einem ST-Hebungsinfarkt (STEMI) aus. Zwar reduziert eine frühzeitige PCI die Mortalität der Betroffenen, jedoch können insbesondere die mikrovaskuläre Obstruktion und Reperfusionsschäden die Durchblutung des Myokards dauerhaft beeinträchtigen. Es kommt zum No-Reflow-Phänomen, erklären Forschende um Dr. Edina Cenko von der Universität Bologna in einem aktuellen Konsensus-Statement.

Warum bleibt die Myokardperfusion nach STEMI oft gestört?

Das No-Reflow-Phänomen ist komplex und heterogen. Gemäß der Definition des Autorenteams zeichnet es sich durch eine inadäquate Gewebeperfusion trotz erfolgreicher Rekanalisierung der epikardialen Gefäße aus. Ursächlich sind mikrovaskuläre Dysfunktionen oder Verletzungen wie distale Embolisierungen, Endothelrisse und mikrovaskuläre Spasmen. Eine derartige Durchblutungsstörung geht mit einem erhöhten Risiko für hämodynamische Komplikationen, Post-Infarkt-Herzinsuffizienz und Mortalität einher. Sogar ein vorübergehender No-Reflow, der während der PCI verschwindet, ist mit einem Anstieg der Krankenhaus- und Sechs-Monats-Sterblichkeit assoziiert.

Um die Prognose zu verbessern, kommt es auf die Identifikation von Hochrisikopersonen und ein frühes therapeutisches Gegensteuern an. Die Risikofaktoren umfassen patientenbezogene Parameter ebenso wie hämodynamische und läsions- bzw. gefäßbezogene (s. Infobox).

Die Risikofaktoren können, sofern möglich, bereits vor bzw. während der PCI u. a. medikamentös adressiert werden. Beispielsweise schlagen die Forschenden neben einer optimalen Kontrolle von Blutdruck und Blutzucker die intravenöse Gabe eines Betablockers zum Zeitpunkt der Präsentation vor (sofern keine Kontraindikationen wie Zeichen einer akuten Herzschwäche bestehen). Außerdem können einige prozedurbezogene Strategien einem No-Reflow-Phänomen vorbeugen.

Welche modernen Messwerte in der Bildgebung wichtig sind

Die Koronarangiografie stellt weiterhin die primäre Methode zur Einschätzung der Durchblutung dar, angiografische Parameter allein sind aber wenig sensitiv für eine mikrovaskuläre Dysfunktion. Daher sind weitere Messwerte wichtig, darunter mikrovaskulärer Widerstandsindex (IMR) und koronare Flussreserve (CFR) zur direkten Quantifizierung. Der IMR korreliert verlässlich mit dem kurzfristigen und langfristigen Outcome nach STEMI und lässt sich als IMRangio inzwischen auch ohne die Einführung eines zusätzlichen Drahtes anhand von Angiogrammen berechnen.

Das Autorenteam hat einen Algorithmus zur frühen Risikostratifizierung bei STEMI-Patientinnen und -Patienten entwickelt. Bei einer erneuten Angiografie binnen sieben Tagen nach der Primärintervention geht es darum, Hochrisikopersonen herauszufiltern und die Notwendigkeit einer MR-Bildgebung zu begrenzen. Ein TIMI*-Flow ≤ 2 als kritisches Merkmal beispielsweise erfordert ein engmaschiges Follow-up mit intensiver Sekundärprävention und frühzeitiger Therapie einer linksventrikulären Dysfunktion.

Bei niedrigem Risiko folgt die Kardio-MRT

Bei einer TIMI-Klassifikation von 3 müssen weitere Werte bestimmt werden. Deutet z. B. der IMR auf ein niedriges Risiko hin, steht drei bis sieben Tage später eine Kardio-MRT an. Diese Modalität ist Goldstandard, um mikrovaskuläre Obstruktion, intramyokardiale Hämorrhagie und Infarktgröße zu erkennen bzw. zu quantifizieren. Findet sich keine mikrovaskuläre Obstruktion, folgt die übliche Sekundärprävention nach Infarkt. In der Bildgebung könnten zukünftig auch SPECT oder PET, myokardiale Kontrastechokardiografie sowie die KI-gestützte Analyse an Bedeutung gewinnen.

Zur spezifischen Therapie des No-Reflow-Phänomens im Katheterlabor wurden u. a. Heparin, die intrakoronare Gabe von Adenosin, Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten oder Thrombolytika geprüft. Diese zeigten aber nur einen begrenzten therapeutischen Nutzen, konstatieren die Forschenden. Als mögliche zukünftige kardioprotektive Optionen werden z. B. die intrakoronare Gabe von Kochsalzlösung im Bolus und die Thrombektomie mittels Stent-Retriever evaluiert.

Zahlreiche Ansatzpunkte für künftige Studien

Um das Langzeitüberleben nach STEMI zu verbessern, sieht das Autorenteam deutlichen Forschungsbedarf. Aufgrund der multifaktoriellen und heterogenen Präsentation des No-Reflow müssen u.a. Subgruppen identifiziert werden, die von gezielten Behandlungen profitieren könnten. Auch gilt es, die Rolle der Bildgebungsparameter im Hinblick auf eine Therapiesteuerung zu klären und eine nichtinvasive Risikostratifizierung mittels KI zu untersuchen.