Wenn die Filterfunktion versagt
Die chronische Nierenkrankheit (CKD) tritt meist als Teil einer Multisystemerkrankung wie dem Diabetes mellitus auf. Doch egal, welche Ursache dahintersteckt: Neuere Medikamente wie SGLT2-Inhibitoren, nichtsteroidale Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten und GLP1-Agonisten können die renale Funktion erhalten und kardiovaskuläre Endpunkte verbessern.
Die Erwartungen an die Therapien der chronischen Nierenkrankheit (Chronic Kidney Disease, CKD) sind in den letzten zehn Jahren erheblich gewachsen. Während man früher damit zufrieden war, den Verlust an Nierenfunktion zu bremsen, ist mit modernen Medikamenten heute die Besserung oder gar Normalisierung von glomerulärer Filtrationsrate (GFR) und Albuminurie erreichbar geworden.
SGLT2-Hemmer setzen den Maßstab
Die Basis der risikoreduzierenden Therapie bei CKD bildeten lange ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorblocker (ARB). Alle Studien mit neuen Medikamenten wie SGLT2-Hemmern, Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA) und GLP1-Agonisten bauten darauf auf. Am breitesten untersucht sind SGLT2-Hemmer, und sie haben sich bei CKD mit und ohne Diabetes als gleichermaßen effektiv erwiesen. Sie verlangsamen die CKD-Progression, reduzieren die Albuminurie, die kardiovaskuläre und die Gesamtmortalität sowie das Risiko, wegen einer Herzinsuffizienz hospitalisiert zu werden.
Die Evidenz für nicht-steroidale MRA und GLP1-Agonisten beschränkt sich bisher auf Menschen mit Typ-2-Diabetes. MRA vermindern die Albuminurie, bremsen das Fortschreiten der CKD und haben positive kardiovaskuläre Effekte, insbesondere auf die Herzinsuffizienz. Bei Diabetes und Adipositas haben duale GLP1/GIP-Agonisten sowie GLP1/GIP/Glukagon-Agonisten im Vergleich zu GLP1-Agonisten eine verbesserte oder gleich gute glykämische Kontrolle, Gewichtsabnahme und kardiovaskuläre Protektion gezeigt. Aus Untersuchungen in der Routineversorgung geht zudem hervor, dass duale Inkretin-Agonisten im Vergleich zu GLP1-Analoga allein einen besseren Nierenschutz bewirken könnten.
Head-to-Head-Vergleiche von neuen Medikamenten fehlen zwar. Aber eine große Netzwerk-Metaanalyse kam zu dem Ergebnis, dass die renale und kardiovaskuläre Protektion durch SGLT2-Inhibitoren größer ist als die durch MRA und GLP1-Agonisten. Eine Reihe von Daten spricht auch für synergistische Effekte bei Kombination verschiedener Medikamente. Am wirksamsten scheint eine Kombination aller drei Substanzklassen zu sein.
Multimorbidität und Sarkopenie erschweren die Therapie
Komplexer wird die Therapie dadurch, dass die CKD fast nie isoliert vorkommt. Nach Zahlen aus Großbritannien haben über 95 % der CKD-Betroffenen mindestens eine weitere chronische Krankheit, fast 60 % insgesamt mindestens vier. Darunter sind nicht nur assoziierte Erkrankungen, die es ermöglichen, gleiche therapeutische Wege zu beschreiten. Auch nichtassoziierte wie muskuloskelettale Syndrome und psychische Leiden, die andere Medikamente erfordern, kommen gleichzeitig mit der CKD vor. Und mit der Multimedikation gerät man in schwer abzuschätzende Interaktionsrisiken.
Ein weiteres Problem kann durch eine Sarkopenie in höherem Alter auftreten. Inkretinanaloga scheinen das Risiko für die Sarkopenie zu erhöhen. Die Nutzen-Risiko-Relation der CKD-Therapie verschlechtert sich damit. Außerdem kann eine Sarkopenie Medikamentennebenwirkungen verstärken. Sie bringt also eine Menge Unsicherheiten mit sich, die ausgeräumt werden müssen.
Die CKD stellt auch einen Risikofaktor für das Auftreten anderer Krankheiten dar, z. B. Infektionen. Umgekehrt modifizieren diese das CKD-Risiko. Eine CKD zählte z. B. zu den häufigsten Komorbiditäten von hospitalisierten Patientinnen und Patienten mit einer SARS-CoV-2-Infektion. Die Infektion verlief bei CKD-Erkrankten auch schwerwiegender und die Nierenfunktion verschlechterte sich bei ihnen schneller. Eine Influenza verläuft ebenfalls gravierender bei Menschen mit CKD. Dies wiederum hat ungünstige Effekte auf die Niere. Eine Impfung gegen SARS-CoV-2 oder Influenza hat sich als wirksames Mittel erwiesen, um negativen renalen Outcomes vorzubeugen.
Mehr Nierenschutz durch bessere Therapie von Autoimmunkrankheiten
In der Therapie von Autoimmunkrankheiten hat sich die Strategie in den letzten Jahren weg von systemischer Immunsuppression mit hochdosierten Steroiden hin zu krankheitsmodifizierenden Therapien und Steroidminimierung entwickelt. Davon profitiert zum einen die CKD selbst, zum anderen treten weniger Infektionen auf. Eine andere Belastung für die chronisch kranke Niere sind verschiedene Krebsmedikamente, darunter VEGF- und Immuncheckpoint-Inhibitoren. Während einer onkologischen Therapie müssen die Nierenfunktion und die Albuminurie deshalb überwacht werden.
1. Lees JS et al. Lancet 2026; 407: 2444-2460; doi: 10.1016/S0140-6736(26)00653-7