Wenn die Leberwerte nach der OP in die Höhe schießen
Hohe Leberwerte wenige Stunden oder Tage nach einem chirurgischen Eingriff kommen häufig vor und müssen strukturiert abgeklärt werden. Differenzialdiagnostisch ist alles denkbar: Die Ursachen reichen von vorübergehenden, harmlosen Veränderungen bis zu schweren Schäden.
Während nach einem thoraxchirurgischen Eingriff oder einer koronaren Bypass-Operation jeweils etwa ein Drittel der Betroffenen erhöhte Transaminasen aufweist, liegt der Anteil mit 82 % nach laparoskopischer Cholezystektomie besonders hoch. Bei diesem Eingriff sind die meist vorübergehenden Laborwertveränderungen v.a. durch die intraabdominelle Druckveränderung infolge des Pneumoperitoneums bedingt: Besonders Drücke > 14 mmHg verringern die Durchblutung der Leber während des Eingriffs, schreiben Dr. Theresa Lind und PD Dr. Dr. Elisabeth Tatscher von der Medizinischen Universität Graz. Eine daraus folgende hypoxisch bedingte akute Leberzellschädigung, auch ischämische Hepatitis oder Schockleber genannt, kann bis zu 10 % der intensivmedizinisch behandelten Patientinnen und Patienten betreffen.
Typische Laborverläufe bei hypoxischer Hepatitis nach Eingriffen
Risikofaktoren für diese intrahepatische Erkrankung sind Schock, eine schwere Grunderkrankung und aktiver Alkoholkonsum. Pathophysiologisch kommen für die Leberhypoxie neben dem hohen Druck im Bauchraum ursächlich schwere intraoperative Blutverluste infrage. Zudem verringert sich unabhängig von der Narkoseform etwa 30 Minuten nach deren Einleitung die Leberperfusion um über ein Drittel. Schon eine kurzzeitige Hypoperfusion kann zu Leberischämie und hohen Leberwerten (Bilirubin, GGT, AP und Transaminasen) führen. Typisch sind der Anstieg der Transaminasen auf das ≥20-Fache, ggf. sogar bis zum 250-Fachen der oberen Norm in den 1‒3 Tagen postoperativ gefolgt von einer Normalisierung innerhalb von 10 Tagen. Charakteristisch ist auch ein LDH-Anstieg.
DILI, Virushepatitis und Zirrhosedekompensation differenzieren
Darüber hinaus sind z. B. Virushepatitiden und Pharmaka ursächlich auszuschließen. Die arzneimittelinduzierte Leberschädigung (DILI) ist eine Ausschlussdiagnose und kann als hepatozelluläre, cholestatische oder gemischte Form auftreten. Auslöser sind neben potenziell hepatotoxischen Narkotika v. a. NSAR oder Antibiotika, darunter Betalaktam-Antibiotika. Auf der Suche nach dem ursächlichen Medikament ist das Anästhesieprotokoll zu prüfen; wichtige Informationen bietet die Datenbank LiverTox.
Im Fall einer Virushepatitis kann es sich um eine vorbestehende Infektion oder eine Übertragung durch Bluttransfusionen handeln. Wegen des Donor-Screenings ist das Risiko für Hepatitis B oder C zwar inzwischen sehr gering, für die Hepatitis E liegt aber offenbar ein relevantes Übertragungsrisiko durch eine Transfusion vor. Für Immunsupprimierte wird daher ein HEV-Screening empfohlen. Nach einer Organtransplantation kann es zudem unter Immunsuppression zur Reaktivierung einer Hepatitis-B-Infektion kommen.
Zu bedenken ist auch die postoperative Dekompensation einer vorbestehenden Leberzirrhose; es kann sich ein akut-auf-chronisches Leberversagen entwickeln. Zur präoperativen Risikoabschätzung ist hier der VOCAL-Penn-Score hilfreich.
Prähepatische und posthepatische Auslöser sicher erkennen
Als weitere Ursache für postoperativ erhöhte Leberwerte sind prähepatische Faktoren zu beachten: Postoperative Hämolyse, eine Bluttransfusion oder die Resorption eines Hämatoms führen meist zu einer isolierten indirekten Hyperbilirubinämie, die sich meist rasch normalisiert. Wichtige, wenn auch seltene, Differenzialdiagnose ist hier das Gilbert-Syndrom, das aber keine Therapie erfordert. Auch NSAR oder Antibiotika können zu einer Hämolyse führen.
Unter den posthepatischen Ursachen spielen Verletzungen bei Eingriffen an der Gallenblase oder den Gallengängen eine Rolle. Klinisch fallen Betroffene neben dem Ikterus durch persistierende Bauchschmerzen mit Übelkeit oder Erbrechen sowie Fieber auf. Diese Beschwerden treten bei einer Galleleckage sofort nach dem Eingriff, bei einer Gallengangsstriktur erst verzögert auf. Möglich sind auch eine Choledocholithiasis nach Cholezystektomie oder eine akalkulöse Cholezystitis. An Letztere ist bei (direkter) Hyperbilirubinämie mit nur wenig erhöhten anderen Leberwerten zu denken; ein ähnliches Laborbild zeigt sich bei septisch bedingter Cholestase. Selten kommt es zur äußerst schweren sekundär sklerosierenden Cholangitis bei kritisch Erkrankten. Hinweisend ist u. a. eine bis zu 50-fach erhöhte GGT. Im Verlauf ist meist eine Lebertransplantation erforderlich.
Sonografie und MRCP in der postoperativen Diagnostik
Allgemein sind diagnostisch neben der Beurteilung der Leberwerte eine Medikamentenanamnese sowie Ausschluss einer Vorerkrankung der Leber, z. B. Virushepatitis, wichtig. Notwendig ist stets zudem eine Lebersonografie oder ggf. Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie.
Lind T, Tatscher E. internistische praxis 2026; 70: 27-35