Hyperhidrose diagnostizieren und leitlinienbasiert stufenweise behandeln
Bei Hyperhidrose ist die hausärztliche Praxis oft die erste Anlaufstelle. Dann gilt es, sekundäre Ursachen auszuschließen und eine Stufentherapie einzuleiten. Wichtig dabei: Immer erst konservativ beginnen, erklärt Dr. Stefan Rapprich im Interview.
Herr Dr. Rapprich, ab wann spricht man von einer Hyperhidrose und nicht einfach von starkem Schwitzen?
Dr. Stefan Rapprich: Das ist ein wichtiger Punkt, der oft missverstanden wird. Die Hyperhidrose definiert sich nicht über die Schweißmenge, sondern über eine Fehlfunktion der Schweißregulation. Dass man in der Sauna oder nach dem Sport schwitzt, ist klar. Krankhaft wird es, wenn Patientinnen und Patienten in Situationen schwitzen, in denen keine Kühlung nötig ist – teils ohne Auslöser oder sogar in der kälteren Jahreszeit.
Welche Folgen kann eine Hyperhidrose haben?
Dr. Rapprich: Der Leidensdruck der Betroffenen ist enorm. Stellen Sie sich vor, jemand hat ständig triefnass schwitzende Hände: Das wirkt sich auf das Privat- und erst recht auf das Berufsleben aus. Man versteckt die Hände, vermeidet den Händedruck. Der eigentliche Krankheitswert entsteht oft weniger durch medizinische Komplikationen als durch die deutliche Einschränkung der Lebensqualität.
Wie verbreitet ist die Hyperhidrose hierzulande?
Dr. Rapprich: Häufiger, als die meisten annehmen. Die Prävalenz liegt in Deutschland bei rund 5 % – mit sehr unterschiedlicher Ausprägung.
Was empfehlen Sie für die Diagnostik? Welche Tools helfen, die Schwere einzuschätzen?
Dr. Rapprich: Im Mittelpunkt stehen Anamnese und Klinik. Um die Beeinträchtigung im Alltag zu erfassen, helfen Fragebogen wie der Dermatology Life Quality Index (DLQI) und die Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS). Zum Einsatz können auch die Gravimetrie oder der Minor-Test kommen, die eine gewisse quantitative bzw. qualitative Analyse ermöglichen (s. Kasten). Diese Tests sind aber zweitrangig.
Hyperhidrose quantitativ und qualitativ bewerten
Zur Diagnostik der fokalen Hyperhidrose stehen verschiedene quantitative und qualitative Tests zur Verfügung. Bei der Gravimetrie wird Filterpapier axillär oder palmar aufgelegt und nach fünf Minuten mit einer Ultrafeinwaage gewogen. Die Methode hat aber Einschränkungen, weil viele Betroffene episodisch schwitzen – in der Sprechstunde kann gerade kein Schweiß messbar sein.
Beim Minor- bzw. Jod-Stärke-Test verfärben sich aktiv schwitzende Areale nach Auftragen von Jodlösung und Stärke dunkel. Der Test eignet sich vor allem, um das hyperhidrotische Areal vor einem Eingriff abzugrenzen oder postoperativ bei Rezidiven zu prüfen, ob Schweißdrüsenareale ausgespart wurden.
Für Patientinnen und Patienten ist die hausärztliche Praxis meist die erste Anlaufstelle. Was ist dann wichtig?
Dr. Rapprich: Betroffene ernst nehmen und die Beschwerden nicht mit dem Hinweis, „Kaufen Sie sich ein Deo“, abtun. Aus hausärztlicher Sicht entscheidend ist dann, eine sekundäre Ursache auszuschließen (s. Kasten). Das gelingt überwiegend anamnestisch, ergänzt durch Labordiagnostik, z. B. zur Überprüfung der Schilddrüsenwerte. Wenn sich dabei kein Hinweis auf eine organische Genese ergibt, sollte man mögliche Therapieoptionen aufzeigen und an die Dermatologie bzw. an eine Schwerpunktpraxis überweisen.
Was eine sekundäre Genese bedingt
Schilddrüsenfunktionsstörungen
Diabetes mellitus
Infektionen, z. B. Tbc, HIV und Influenza
neurologische Erkrankungen, z. B. M. Parkinson
Adipositas
Schwangerschaft
Menopause
Medikamente, z. B. Antidepressiva und Opioide
Kisielnicka A et al. Postepy Dermatol Alergol 2022; 39: 251-257; doi: 10.5114/ada.2022.115887
Was spricht anamnestisch für eine primäre, was für eine sekundäre Hyperhidrose?
Dr. Rapprich: Meist handelt es sich um primäre Hyperhidrosen. Sekundäre Formen sind deutlich seltener.
Die primäre, idiopathische Form beginnt klassischerweise zwischen 14 und 25 Jahren – an den Händen oft sogar schon vor der Pubertät. Meist ist sie fokal ausgeprägt: am häufigsten axillär, daneben palmar und plantar, gelegentlich auch faziokranial. In 30 bis 65 % der Fälle gibt es eine positive Familienanamnese.
Die sekundäre Hyperhidrose tritt typischerweise erst im höheren Lebensalter auf, häufig nach dem 60. Lebensjahr, und ist mit anderen Grunderkrankungen und Medikamenteneinnahme assoziiert. Sie manifestiert sich nicht fokal, sondern eher generalisiert. Nächtliches Schwitzen stellt ein wichtiges Warnsignal dar – das passt nicht zu einer primären Hyperhidrose.
Eine spontane Remission ist nicht zu erwarten. Wie sieht die Therapie aus?
Dr. Rapprich: Wir haben in der S1-Leitlinie1 einen klaren Stufenplan festgeschrieben. Man beginnt mit lokalen, konservativen Maßnahmen, weil sich die Schweißproduktion damit reversibel hemmen lässt. Außerdem sollten Patientinnen und Patienten auf Provokationsfaktoren wie Alkohol, Koffein und scharfe Speisen verzichten. Eventuell kann auch eine Gewichtsreduktion sinnvoll sein.
Was sieht die Leitlinie als erste medikamentöse Stufe der Behandlung vor?
Dr. Rapprich: An erster Stelle stehen in der Regel Aluminiumchlorid-Zubereitungen in Konzentrationen von 10 bis 30 %, die man in der Apotheke anfertigen lassen kann. Wichtig ist, diese abends aufzutragen, weil Patientinnen und Patienten mit fokaler Hyperhidrose nachts meist nicht schwitzen und der Wirkstoff dadurch besser einziehen kann. Die Präparate lassen sich auch situativ einsetzen, z. B. vor absehbaren Stresssituationen.
Viele Menschen fürchten eine krebserregende Wirkung von Aluminiumchlorid.
Dr. Rapprich: Diese Sorge hat sich in Studien als unbegründet herausgestellt. Das Bundesinstitut für Risikobewertung stuft das Risiko nach derzeitigem Wissensstand als sehr niedrig ein. Leider wird der Hinweis „aluminiumfrei“ von Herstellern als Marketinginstrument genutzt. Das trägt zur Verunsicherung bei.
Welche Alternative gibt es, wenn aluminiumchloridhaltige Antitranspiranzien nicht reichen?
Dr. Rapprich: Bei axillärer Hyperhidrose kommen als topische Option anticholinerg wirksame Präparate infrage. Dabei muss man auf eine sorgfältige Anwendung achten, damit der Wirkstoff nicht versehentlich ins Gesicht gelangt; dort kann es als Nebenwirkung zu einer Mydriasis kommen.
Außerdem gibt es systemische Anticholinergika, die man aus der Parkinsontherapie kennt. Sie gehen aber häufig mit entsprechenden Nebenwirkungen einher, sodass viele sie im Alltag nicht gut vertragen.
Aus dem pflanzlichen Bereich stehen Salbeipräparate zur Verfügung. Manchen Patientinnen und Patienten hilft das; den meisten aber nicht. Damit sind die konservativen Optionen im Wesentlichen ausgeschöpft.
Und dann?
Dr. Rapprich: Als nächste Stufe steht unter anderem die Leitungswasser-Iontophorese zur Verfügung. Sie kann an Händen und Füßen eingesetzt werden, aber auch axillär. Für das Gesicht gibt es mittlerweile spezielle Auflagen. Nach Einweisung kann die Therapie zu Hause durchgeführt werden.
Als sehr wirksam gilt die Behandlung mit Botulinumtoxin A, zugelassen in Deutschland nur für die schwere primäre axilläre Hyperhidrose. Die Anwendung an Händen, Füßen oder im Gesicht ist off-label.
Wenn konservative Maßnahmen nicht ausreichen, kommen chirurgische Verfahren in Betracht. Ultima Ratio ist die Sympathektomie mit Durchtrennung des sympathischen Grenzstrangs. Der Eingriff erfolgt in spezialisierten Zentren.
1. S1-Leitlinie „Definition und Therapie der primären Hyperhidrose“; AWMF-Register-Nr. 013-059; www.awmf.org