Mit Biologika bei Prurigo nodularis nicht zu lange warten

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Allgemeines Management, topische und systemische Behandlung, Photo- und Kryotherapie bei Prurigo nodularis – zu diesen und weiteren Themen erarbeitete eine multidisziplinäre Arbeitsgruppe unter Federführung von ­George ­Millington, Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust, eine Leitlinie. Sie enthält insgesamt 27 Empfehlungen, die meisten Empfehlungen beruhen allerdings auf Expertenkonsens. Zum allgemeinen Krankheitsmanagement zählen eine gründliche Anamnese und sorgfältige klinische Untersuchung, wobei man auch auf Zeichen einer begleitenden atopischen Dermatitis (AD) achten sollte. Scoring-Tools wie der DLQI (Dermatology Life Quality Index) oder der PAS (Prurigo Activity and Severity Score) können hilfreich sein. Wichtig ist, dass Betroffene über Erkrankung und Behandlung umfassend aufgeklärt werden und dass sie entsprechendes Informationsmaterial (Flyer, Webseitenempfehlungen etc.) erhalten. Der Juck-Kratz-Zirkel gehört ebenfalls ins Patientengespräch – und auch, wie dieser Teufelskreis durchbrochen werden kann. Für die Haut-Basispflege bieten sich Seifenersatzprodukte (Syndets) und Moisturizer an.

Topische Therapie bleibt erste Behandlungsstufe

Für die topische Therapie listet die Leitlinie u.a. Folgendes:

• Menschen mit leichter bis schwerer Prurigo nodularis soll in der Erstlinie eine Behandlung mit topischen Kortikosteroiden oder mit topischem Tacrolimus angeboten werden – oder, bei ausgeprägterer Erkrankung, als Zusatzbehandlung (starke Empfehlung). Dabei ist die Patientenpräferenz zu berücksichtigen. Je nach Ausmaß der Läsionen lassen sich topische Kortikosteroide unter Okklusion anwenden.

• Bei lokalisierter und/oder persistierender Prurigo nodularis können intraläsionale Kortikosteroidinjektionen in Betracht kommen.

• Mentholhaltige Cremes (1%) können Linderung verschaffen.

Zusätzlich zur aktuellen Therapie können nichtsedierende Antihistaminika erwogen werden, beispielsweise Fexofenadin – Antihistaminika wirken allerdings nicht bei allen Personen. Erwägt man die zusätzliche Gabe von sedierenden Antihistaminika (z.B. Hydroxyzin, Chlorphenamin), sollten sie in der geringsten wirksamen Dosierung und über einen möglichst kurzen Zeitraum zum Einsatz kommen. Eine Juckreizlinderung lässt sich ggf mit anti-neuropathischen Substanzen (z.B. niedrigdosiertes Amitriptylin 10–25 mg) zusätzlich zur laufenden Therapie erreichen.

Phototherapie als Option bei unzureichendem Ansprechen

Phototherapie kann eine Option sein, wenn die topische Therapie nicht den gewünschten Erfolg brachte oder kontraindiziert ist. In diesem Fall kommt Schmalband-UVB infrage, das ein besseres Sicherheitsprofil aufweist als Psoralen-UVA. Bei Jugendlichen und Erwachsenen mit mäßiger bis schwerer Prurigo nodularis, die weder auf eine topische Therapie noch auf die UVB-Behandlung angemessen angesprochen haben, kann eine Bade-Psoralen-UVA-Therapie erwogen werden. Eine Kryotherapie kann man bei umschriebener oder persistierender Prurigo nodularis in Betracht ziehen. Diese Option sollte mit der/dem Betroffenen besprochen und individuelle Präferenzen sowie Therapieverträglichkeit berücksichtigt werden.

Biologika rücken bei moderater bis schwerer Prurigo nach vorn

Mittelschwere und schwere Erkrankungsformen erfordern häufig eine Systemtherapie. Dazu heißt es in der Arbeit u.a.:

• Handelt es sich bei Erwachsenen mit moderater bis schwerer Prurigo nodularis um Kandidaten für eine systemische Therapie, soll ein zugelassenes Biologikum (z.B. Dupilumab, Nemolizumab) angeboten werden.

• Orales Methotrexat (MTX) oder Ciclosporin kann für Personen in Betracht kommen, die auf Topika und Phototherapie nicht adäquat angesprochen haben oder bei denen diese Optionen kontraindiziert sind.

• Eine subkutane Gabe von MTX kann erwogen werden, wenn jemand auf die orale Applikation nicht angemessen angesprochen oder das MTX oral nicht toleriert.

Zusätzlich zur körperlichen Behandlung kann eine psychologische Unterstützung sinnvoll sein, insbesondere bei Menschen mit moderatem bis schwerem Juck-Kratz-Zirkel (gemäß der NICE-Guidelines). Möglicherweise helfen können psychologische Interventionen wie kognitive Verhaltenstherapie oder ein Habit-Reversal-Training. In manchen Fällen kann auch eine psychiatrische Intervention und eine Behandlung mit Psychopharmaka indiziert sein. Die Expertengruppe rät auch, das Suizidrisiko nicht außer Acht zu lassen.