Bakterielle Hauterkrankungen unterscheiden und behandeln
Phlegmone und Erysipel lassen sich mitunter schwer auseinanderhalten. Es gibt aber einige klinische und laborchemische Unterschiede, die man kennen sollte. Therapeutisch muss man im Zweifel beide Erkrankungen abdecken.
Die Leitlinie zu Haut- und Weichgewebeinfektionen von 2018 wurde 2025/2026 aktualisiert. Sie widmet sich nicht nur der Therapie, sondern auch der Diagnostik und Differenzialdiagnostik. Aus dieser noch nicht publizierten Fassung stellte PD Dr. Dr. Jan Ehrchen, Klinik für Hautkrankheiten, Universität Münster, die Highlights vor.
Die Eintrittspforte ist beim Erysipel meist kleiner
Die zwei wichtigsten bakteriellen Weichgewebeinfektionen sind das Erysipel und die Phlegmone. Definitionsgemäß handelt es sich beim Erysipel immer um eine Streptokokkeninfektion, verursacht durch eine oberflächliche Hautinfektion mit meist kleiner Eintrittspforte. Typischerweise ist die Haut in einem scharf begrenzten Bereich überwärmt, hellrot, ödematös und glänzend.
Die unkomplizierte Phlegmone entsteht meist durch Staphylokokken, die eine oft größere Eintrittspforte, z. B. ein Ulkus, nutzen. Sie betrifft tiefere Hautschichten. Die Haut ist dunkelrot bis livide mit teigiger, matter Schwellung und unscharfer Begrenzung. Ein eitriger Verlauf ist – im Gegensatz zum Erysipel – möglich. Labordiagnostisch findet man bei Betroffenen mit Erysipel ein deutlich höheres CRP. Ab einem Wert von 3,3 mg/dl liegt die Sensitivität für ein Erysipel bei ca. 75 %. Kranke mit Erysipel verspüren außerdem in 91 % der Fälle initial, teils schon vor Beginn der Hautsymptome, Frösteln, Fieber und Unwohlsein. Bei der Phlegmone liegt der Anteil nur bei 36 %.
Es gibt theoretisch auch ein beidseitiges Erysipel, aber sehr selten. Wenn beide Beine rot sind, bitte nicht routinemäßig antibiotisch behandeln, warnte der Experte. Meist handelt es sich um eine Stauungsdermatitis, die auch mal überwärmt sein kann.
Was tun bei einem überwärmten, schmerzhaften Knoten? Muss man antibiotisch behandeln? Eigentlich nicht, da es sich um einen Abszess handelt, der gespalten werden sollte, erläuterte der Experte. Es gibt aber Ausnahmen, bei denen ein Antibiotikum sinnvoll ist: wenn eine Weichteilinfektion der Umgebung nicht sicher ausgeschlossen werden kann, Gesicht, Hand oder Genitale betroffen sind, keine gute Drainage möglich ist, sowie bei Rezidiven oder unter Immunsuppression.
Die Wahl des Antibiotikums bei Weichgewebeinfektionen ist – wie immer – abhängig vom Erreger, der lokalen Resistenzlage, der Bioverfügbarkeit und Gewebegängigkeit. Beim Abszess, der in 80 % der Fälle durch Staphylococcus aureus ausgelöst wird, empfehlen die Leitlinienautorinnen und -autoren bei moderatem Verlauf Clindamycin (3 x 600 mg) oder ein Cephalosporin der 1. Generation (z. B. Cefadroxil 2 x 1 g p. o.). Bei schwerem Verlauf sind ebenfalls ein Cephalosporin der ersten Generation, aber in deutlich höherer Dosierung, die sich im Off-Label-Bereich bewegt (z. B. Cefazolin 3 x 2 g i. v.), oder Clindamycin (3 x 900 mg i. v.) geeignet.
Penicillin hat sich als Standard etabliert
Ein unkompliziertes Erysipel kann mit Penicillin V (3 x 1,2–1,5 Mega für sieben Tage) oral behandelt werden. Bei manchen Patientinnen und Patienten wird es nicht so gut resorbiert. Amoxicillin hat in diesem Punkt die Nase vorn, wirkt ebenfalls gut, ist aber unnötig breit. Beim schweren Erysipel hat sich Penicillin G, 3 x 10 Mio. IU/d für mindestens sieben Tage bewährt.
Die unkomplizierte Phlegmone ist schwierig zu behandeln, weil eine Unterscheidung vom Erysipel nicht immer möglich ist. Daher muss man neben Staph. aureus auch die Streptokokken abdecken. Sind die Symptome erstmalig aufgetreten, nicht ausgedehnt oder progredient und betreffen z. B. einen fitten jüngeren Menschen, kann oral behandelt werden. Geeignete Antibiotika sind Cefadroxil (2 x 1 g) oder Cefalexin (3 x 1 g). Bei älteren, weniger fitten Erkrankten ist eine intravenöse Therapie mit Cefazolin (3 x 2 g), im Gesicht und im Genitalbereich mit Cefuroxim 3 x 1,5 g, sinnvoll.
Eine komplizierte Phlegmone ist gekennzeichnet durch einen rapiden Progress, größere Eiteransammlungen, stärkere Schmerzen und Schwellungen, höheres Fieber und Entzündungsparameter bei Risikopersonen, bspw. unter Immunsuppression. Hierbei sollte man breiter und i. v. behandeln, z. B. mit Ampicillin/Sulbactam (4 x 3 g), Carbapenem (z. B. Meropenem 3 x 1 g) oder Piperacillin/Tazobactam (4 x 4,5 g), erklärte der Dermatologe.
Bei nekrotisierenden Weichgewebeinfektionen ist das wichtigste klinische Zeichen der extreme Schmerz, der nicht zum Befund zu passen scheint, verursacht durch Toxine und Minderperfusion. Eine nicht zu vermeidende Maßnahme ist dann das sofortige chirurgische Débridement, kombiniert mit einer intravenösen Therapie über zehn bis vierzehn Tage, bestehend aus Piperacillin/Tazobactam, Clindamycin und eventuell (bei hämolysierenden Streptokokken) Penicillin G.
Kongressbericht