Pemphigus und Pemphigoid: So gelingt die Suche nach Antikörpern

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Autoantikörper gegen Strukturproteine von Haut und Schleimhaut sind die Ursache der blasenbildenden Autoimmundermatosen. Sie rufen bei Pemphigus-Erkrankungen eine intraepitheliale Spaltbildung hervor, die sich klinisch in Blasen manifestiert. Bei Pemphigoiden entwickeln sich die Blasen subepidermal in der dermoepidermalen Junktionszone. Menschen mit Pemphigus vulgaris (PV) weisen in der Regel Autoantikörper gegen das desmosomale Adhäsionsmolekül Desmoglein 3 auf, die zur Bildung von Schleimhautblasen führen. Manchmal sind zusätzlich Desmoglein-1-Antikörper vorhanden, die mit Blasen am verhornenden Epithel assoziiert sind. Beim Pemphigus foliaceus (PF) richten sich die Antikörper ausschließlich gegen Desmoglein-1, die Schleimhaut ist daher niemals betroffen. 

Der Auslöser des PV ist unbekannt, eine genetische Komponente könnte eine Rolle spielen. Beschrieben wurde in Einzelfällen auch eine Induktion durch Medikamente, u. a. ACE-Hemmer. Danach sollte anamnestisch gefragt werden, ebenso nach dem Zeitpunkt des ersten Auftretens, Schmerzen (NRS oder VAS), Stomatitis, Dysphagie, Konjunktivitis, Epistaxis, Dysurien und der Einschränkung im alltäglichen Leben (DLQI). 

BP-Autoantikörper als Hinweis auf das Pemphigoid

Das bullöse Pemphigoid (BP) ist gekennzeichnet durch Autoantikörper gegen die hemidesmosomalen Strukturproteine BP230 und BP180 in der Basalmembranzone. Die subepidermale Blasenbildung betrifft überwiegend die Haut. In 10–30 % der Fälle ist die Schleimhaut mitbeteiligt. Beim BP sollte auch Pruritus erfasst werden sowie nach neuropsychiatrischen, hämatologischen, onkologischen Erkrankungen sowie nach Diabetes und Immundefekten gefragt werden bzw. bezüglich der malignen Erkrankungen kann eine entsprechende Diagnostik erwogen werden. Besonders deutlich ist die Assoziation des BP mit hämatologischen Malignomen. Diese treten etwa doppelt so häufig auf wie bei gematchten Kontrollen. Außerdem kommen beim BP auch noch mehr Medikamente als Induktoren in Betracht, insbesondere Spironolakton, Phenothiazin, Furosemid, DPP4-Inhibitoren und Immuncheckpointinhibitoren. 

Worauf kommt es bei der klinischen Untersuchung an?

Inspizieren sollte man in der klinischen Untersuchung sowohl beim PV als auch beim BP: Mundhöhle, Nasenvorhöfe, Genitale, Perianalbereich und Nägel. Insbesondere beim PV sieht man in der Mundhöhle oft keine Blasen, sondern nur Erytheme oder Erosionen, weil Blasen bereits geplatzt sind. Aber durch tangenzialen Druck mit dem behandschuhten Finger in der Nähe einer erythematösen Läsion lässt sich eine intraepidermale Ablösung provozieren (Nikolski-Zeichen 1 positiv). Beim BP gelingt eine Provokation auf gesunder Haut nicht, sondern nur auf erythematöser Haut im Randbereich einer Blase (Nikolski-Zeichen 1 positiv). Eine vorhandene Blase kann bei Pemphigoid und Pemphigus durch vorsichtigen seitlichen Druck vergrößert werden (Nikolski-Zeichen 2 positiv). Zur Beurteilung der Krankheitsausdehnung kommen verschiedene krankheitsspezifische Scores z. B. ABSIS, PDAI oder BPDAI) infrage. 

Wichtiges zu Biopsie und Transport

Periläsionale Stellen eignen sich am besten für die empfohlene 4-mm-Stanzbiopsie für die direkte Immuno­fluoreszenz, im Idealfall wird eine kleine intakte Blase ausgestanzt. Die Probe sollte für den Transport ins Labor maximal 72 h in isotoner NaCl-Lösung oder Michel-Medium aufbewahrt werden, oder innerhalb von 15 min in Flüssigstickstoff gegeben werden. Interzelluläre Ablagerungen von IgG und/oder C3 im Epithel (PV) bzw. lineare IgG/C3-Ablagerungen in der dermoepidermalen Junktionszone (BP) führen bei entsprechender Klinik zur Diagnose. 

Eine histopathologische Untersuchung ergänzt die Diagnostik, allein reicht sie jedoch zur Diagnosesicherung nicht aus. Für die Histopathologie sollte am besten eine kleine intakte Blase mit einem geringen Anteil periläsionaler Haut komplett entnommen werden. Für den Transport lagert man das Gewebe in 4%iger Formaldehydlösung. 

Serologische Marker auch für die Verlaufskontrolle nutzen

Beim PV müssen außerdem Autoantikörper (Desmoglein 3 und 1) im Serum mittels indirekter Immunfluoreszenz bestimmt werden. Bei Verdacht auf ein BP sollte nach IgG-Antikörpern gegen BP180-NC16A sowie BP230 gesucht werden. Kommerziell sind Testsysteme erhältlich, die beide Autoantikörper gleichzeitig erfassen. Die Bestimmung von Autoantikörpern ist auch sinnvoll in der Verlaufskontrolle und vor dem Absetzen einer immunsuppressiven Medikation.