TAVI ab 70: Neue Evidenz stellt Therapie auf den Prüfstand
Die aktualisierten ESC/EACTS-Leitlinien bringen bedeutende Änderungen im Management von Herzklappenerkrankungen – mit Relevanz auch für die Diabetologie. Besonders interessant sind die Absenkung des Alters für den primären TAVI-Einsatz und Erkenntnisse zur individuellen Therapiewahl bei Diabetes.
Eine Aortenklappenstenose stellt in der degenerativen Form das häufigste Klappenvitium in Industrienationen dar, so Dr. Maren Weferling, Bad Nauheim. Aus der aktualisierten ESC/EACTS-Guideline zum Management von Herzklappenerkrankungen stellte die Kardiologin eine „der wichtigsten Änderungen im Vergleich zur Vorgängerleitlinie“ vor. Bei einer hochgradigen Aortenklappenstenose war ein Transkatheter-Aortenklappenersatz (TAVI) lange nur inoperablen Personen oder jenen mit sehr hohem OP-Risiko vorbehalten und wurde später auf Fälle mit intermediärem OP-Risiko ausgeweitet. Aufgrund der aktuellen Evidenz wurde das empfohlene Alter für die primäre TAVI-Versorgung jetzt auf 70 Jahre herabgesetzt – sofern die Anatomie der Betroffenen dafür geeignet ist, erläuterte Dr. Weferling. Eine der Grundlagen für die Absenkung der Altersgrenze bildeten Langzeitdaten über sieben Jahre von rund 1.000 Personen (Durchschnittsalter 69 Jahre) mit niedrigem OP-Risiko: In der PARTNER-III-Studie habe sich kein Unterschied bei der Inzidenz von Tod, Schlaganfall und Hospitalisierung zwischen TAVI und dem konventionell-chirurgischen Aortenklappenersatz (AKE) gezeigt (primärer Endpunkt).
Bei der Entscheidung spielten „viele Faktoren mit rein“. So spreche bei einer Person mit Diabetes, hochgradiger Aortenklappenstenose und KHK-3-Befund „mehr für die OP“, da bekannt sei, dass Personen mit Diabetes „per se eher von einer Bypass-OP als von einem Stent“ profitierten. „Aber für den Klappenersatz selbst spielt das keine Rolle.“
Herzschutz durch koffeinhaltigen Kaffee?
In einer prospektiven Studie über sechs Monate (n = 200) war die Häufigkeit eines Rezidivs von Vorhofflimmern bzw. -flattern (nach erfolgreicher elektrischer Kardioversion) bei Personen mit versus ohne Koffeinkonsum signifikant niedriger. „Somit können wir unseren Patienten die Sorge nehmen, dass normaler Kaffeekonsum im täglichen Leben schädlich für die Rezidivfreiheit ist“, folgert Dr. Weferling. In der Studie wurde allerdings im Schnitt nur eine Tasse koffeinhaltiger Kaffee pro Tag getrunken.
Neuer Terminus IMPS und überraschende Studie zu HFrEF
Zum Management von Myokarditis und Perikarditis gibt es erstmalig eine gemeinsame klinisch orientierte ESC-Leitlinie. Als wesentliche Neuerung wurde der Oberbegriff IMPS (inflammatory myocardial and pericardial syndromes) für jegliche Form von Myokarditis und Perikarditis geschaffen, denn häufig koexistieren bzw. überlappen sich die beiden Erkrankungen, so Dr. Weferling. Der Kardio-MRT werde in der Diagnostik der Myokarditis/Perikarditis nun ein hoher Stellenwert zugesprochen, und eine dreistufige Risikokategorisierung für beide Erkrankungen diene als Entscheidungshilfe für die klinische Beobachtung – auch im Hinblick auf eine notwendige Myokardbiopsie bei einer Hochrisiko-Myokarditis. Die Kardio-MRT werde bei Myokarditis „berechtigterweise“ auch in der Nachverfolgung empfohlen. Inwieweit diese starke MRT-Aufwertung in Zeiten des hochdefizitären Gesundheitssystems in Deutschland tatsächlich umgesetzt werden könne, bleibe allerdings fraglich.
Für Digitalis (derzeit Empfehlungsgrad IIb) prophezeite sie ein Revival in den nächsten ESC-Leitlinien zur Herzinsuffizienz. Bis vor Kurzem fehlten „adäquat gepowerte randomisierte Studien zum Nutzen bei Herzinsuffizienz“. Das habe sich durch die prospektive Studie DIGIT-HF geändert. „Der Schlüssel für den Erfolg, insbesondere in Bezug auf den Sterblichkeitsendpunkt, könnte in der sorgfältigen Überwachung der Serumspiegel liegen.“ Niedrigere Werte waren hierbei mit niedrigeren Sterblichkeitsraten verbunden.