Hauptziel: die Senkung des LDL-Cholesterins

© HNFOTO - stock.adobe.com

Das bedeutet: Bei kombinierten Fettstoffwechselstörungen sollten mehrere Diagnosen korrekt angegeben werden. Die Leiterin der Lipidologie und Lipid­apherese am Klinikum Innenstadt/Ludwig-Maximilian-Universität, München, begrüßt es sehr, dass in der aktuellen EAS-/ESC-Leitlinie zum Management der Dyslipid­ämien1 über Risikokategorien statt über Primär- und Sekundärprävention gesprochen wird. Jemand, der keinen Infarkt gehabt habe, könne dennoch ein „enorm hohes Risiko“ aufweisen. Dies treffe zum Beispiel auf Menschen mit familiärer Hypercholesterinämie (FH), Diabetes mellitus oder Endorganschaden zu.

Die eigene Therapie mit in die Hand nehmen

„Die LDL-Cholesterinsenkung ist Hauptziel der Therapie“, denn dafür gebe es eine sehr hohe Evidenz. Es gelte sowohl „the lower the better“ als auch „the earlier the better“. Es gehe darum, die „Belastung über die Zeit“, also die „Cholesterinlebensjahre“ zu reduzieren. Nach der leitliniengerechten Ermittlung der Risikokategorie und dem daraus abgeleiteten individuellen Zielwert für das LDL-Cholesterin gelte es, bei Bedarf weitere Untersuchungen wie Bildgebung durchzuführen. „Den größten Teil nimmt dann bei uns die Lebensstilberatung ein.“ Am Ende stehe die Entscheidung für oder gegen eine medikamentöse lipidsenkende Therapie.

LDL-Cholesterin und Lipoprote-in(a) erhöhen laut einer in 2025 publizierten Metaanalyse unabhängig und additiv das kardiovaskuläre Risiko.2 Dr. Vogt plädiert dafür, Lipoprotein(a) mindestens einmal im Leben zu messen. Sie erachtet Kaskadentests bei FH oder familiärer/persönlicher Vorgeschichte mit sehr hohen Werten oder vorzeitige atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen (ASCVD) als sinnvoll, mit dem Ziel, das Gesamtrisiko zu senken, und empfiehlt den unter lpaclinicalguidance.com verfügbaren Online-Rechner. Ein gesunder Lebensstil wirke sich auch bei der schwersten Form der Hypercholesterinämie, der homozygoten FH, günstig aus und reduziere kardiovaskuläre Ereignisse. Bei der Beratung sollte der Einfluss betont werden, den Patient*innen durch ihr eigenes Verhalten auf ihre Gesundheit haben. Dabei sei es sehr wichtig, keine Schuldzuweisung vorzunehmen.

Außerdem müsse eine richtige Einordnung erfolgen, denn der Einfluss von Lebensstilfaktoren auf ASCVD sei groß und wirke „massiv“ auf die Triglyzeride, während das LDL-Cholesterin nur bedingt und das Lipoprotein(a) nicht beeinflusst werden könne. Dr. Vogt findet es wichtig, nicht den Eindruck zu erwecken, „nur die Person zu sein, die den Rezeptblock zückt und Medikamente verschreibt“, sondern diejenige, die auch die Gesamtgesundheit im Blick behalte.

Statine: „super Studienlage – schlechter Ruf“

Statine sind die wichtigste Substanzgruppe zur Reduktion von ASCVD und gelten weiterhin als State-of-the-Art in der Lipidtherapie. Mehrere im Jahr 2024 publizierte Studien belegten eine Unterversorgung verschiedener Patientengruppen mit Statinen, wodurch deren Morbidität und Mortalität erhöht sei. Eine Statintherapie werde insbesondere Frauen, Patient*innen mit HIV, FH, rheumatoider Arthritis und chronischer Nierenerkrankung, vorenthalten. Die Bedeutung des Nocebo-Effekts könne nicht überschätzt werden, betonte Dr. Vogt und appellierte an alle Beteiligten, auch Apotheker*innen, dem entgegenzuwirken. Sie ermunterte dazu, Fragen von Patient*innen im Sinne des „Motivational Interviewing“ positiv zu beantworten: „Muss ich das Statin jetzt immer nehmen?“ – „Nein, Sie dürfen das!“³

Dr. Vogt erwähnte die Ende 2024 erfolgte Änderung der Arzneimittelrichtlinie (AMRiLi), die eine Erweiterung der Verordnungsmöglichkeit von Lipidsenkern wie Statinen vorsieht, wenn alleinige primärpräventive Maßnahmen zur Senkung von hohen kardiovaskulären Risiken nicht ausreichen. „Unabhängig davon sagen uns alle KVen und alle Krankenkassen: ‚Statine sind viel zu billig, als dass es dafür Prüfungen geben würde.‘“

Adhärenzproblem bei Beginn der PCSK9-Inhibitortherapie

Als „zweiter Schritt zur Senkung des LDL-Cholesterins“ kann zusätzlich bei unzureichender Wirkung von Statinen oder ggf. als initiale Monotherapie das intestinal wirksame Ezetimib eingesetzt werden. Eine aktuelle Metaanalyse mit elf randomisierten, kontrollierten Studien habe gezeigt, dass Ezetimib nach einem akuten Koronarsyndrom früh (innerhalb von vier bis zwölf Wochen) und nicht erst nach langer Stufentherapie begleitend zu einer hoch dosierten Statintherapie zum Einsatz kommen sollte, erläuterte Dr. Vogt. Durch dieses Vorgehen ließen sich signifikante Reduktionen hinsichtlich Gesamtmortalität, MACE und nicht-tödlicher Schlaganfälle nach drei bis sechs Jahren erreichen.4

Der ATP-Citrat-Lyase-Inhibitor Bempedoinsäure reduziert die Cholesterinproduktion in der Leber, wo das wirksame Medikament aus dem oral eingenommenen Prodrug gebildet wird. Die präspezifizierte Analyse der Studie CLEAR Outcomes mit 13.970 Proband*innen belegte eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse (MACE-4) unter Bempedoinsäure versus Placebo.5 Als drittes orales Präparat könne Bempedoinsäure zusätzlich zu Statin und Ezetimib eingesetzt werden und zu variablen weiteren Absenkungen des LDL-Cholesterins führen. Der Gemeinsame Bundesausschuss fordere grundsätzlich den Einsatz von Bempedoinsäure, wenn sich im weiteren Krankheitsverlauf die Frage nach einem PCSK9-Präparat oder die Indikation für eine Lipoprotein-Apherese stelle.

Beim Einsatz von PCSK9-Inhibitoren, die bereits einen festen Platz in der lipidsenkenden Therapie hätten, sei die Weiterführung der oralen Therapie ein großes Pro­blem – bzw. deren Abbruch, wie eine norwegische Studie belegen konnte: Innerhalb eines Jahres nach Beginn einer neu initiierten PCSK9-Inhibitortherapie setzten 56 % der Proband*innen ihre Statine und 40 % Ezetimib ab, vor allem Personen mit ASCVD, ältere Menschen und jene, die zuvor mehr als drei Statine eingenommen hatten.6

Fibrate, für die aktuell große Endpunktstudien fehlen, setzt Dr. Vogt individuell bei hohen Triglyzeriden mit Problemen bei der Lebensstil-änderung ein, auch um das Risiko für eine Pankreatitis zu senken. Eine Studie aus 2024 spreche für ein reduziertes MACE-Risiko unter Fenofibrat beim metabolischen Syndrom.7

Daraus lasse sich kein großes Plädoyer für Fibrate ableiten, jedoch die Anregung, diese Substanzen im Hinterkopf zu behalten, um die bei metabolischem Syndrom und Diabetes mellitus häufig vorliegenden triglyzeridreichen Lipide rasch zu senken.