Otitis media
Die akute Otitis media (AOM) ist eine der häufigsten entzündlichen Erkrankungen des Säuglings- und Kleinkindalters und der dritthäufigste Grund für Antibiotikaverordnungen in dieser Altersgruppe. Über zwei Drittel aller Kinder haben bis zum Abschluss des 3. Lebensjahres mindestens eine, etwa die Hälfte dieser Kinder drei oder mehr Episoden einer AOM erlitten. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 13. und 18. Monat. Nahezu allen AOM geht eine virale Infektion der oberen Atemwege voraus – dann lassen sich aber bei 70 bis 90 % aller Erkrankungen Bakterien nachweisen. Die häufigsten bakteriellen Erreger sind Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae, gefolgt von Moraxella catarrhalis.
Als prädisponierende Faktoren gelten:
Kindergartenbetreuung
Passivrauchen
mehrere Geschwister
kein Stillen in den ersten drei Lebensmonaten
ein niedriger sozialer Status
Komplikationen der akuten Otitis media können sein:
akute Mastoiditis
Labyrinthitis
Faszialisparese
Sinusvenenthrombose
Epiduralabszess, Subduralabszess, Meningitis
Hirnabszess
Gradenigo-Syndrom (Pyramidenspitzeneiterung – sehr selten)
Rezidivierende akute Otitis media Angaben zur Definition variieren – in der Regel geht man jedoch von mindestens drei Rezidiven innerhalb eines halben Jahres aus. Als Ursachen kommen eine genetische Prädisposition und besondere Lebensumstände in Frage. Außerdem muss an seltene Ursachen wie immunologische Erkrankungen oder z.B. eine Ziliendysfunktion gedacht werden. Chronische Otitis media Die chronische Otitis media wird als eigene Krankheitsentität als Folge anhaltender frühkindlicher Tubenventilationsstörungen (Rachenmandeln!) mit fehlender oder gehemmter Mastoidpneumatisation verstanden. Abgesehen von wenigen Ausnahmen geht eine akute Otitis media mit guter Tubenfunktion (und pneumatisiertem Warzenfortsatz) nicht in eine chronische Otitis media über. Typisch ist ein über mehr als drei Monate nicht heilender Trommelfelldefekt mit eitrigem Ausfluss aus dem Ohr. Bei länger anhaltender Hörminderung kann es evtl. zu Sprachentwicklungsverzögerungen bei Kleinkindern kommen.
Symptomatik
Die akute Otitis media tritt häufig im Rahmen eines Infektes der oberen Luftwege auf. Hauptsymptom sind Ohrenschmerzen. Variable Symptome sind Fieber, Krankheitsgefühl und bei kleineren Kindern auch Durchfall und Erbrechen.
Untersuchung
Entscheidend ist die otoskopische Beurteilung des Trommelfells. Folgende Kriterien werden für die Diagnosestellung einer AOM gefordert:
Nachweis einer mäßigen bis schweren Vorwölbung des Trommelfells oder einer neu aufgetretenen Otorrhö (nicht durch eine Otitis externa bedingt)
Nachweis einer geringen Vorwölbung des Trommelfells mit Ohrenschmerzen (innerhalb der letzten 48 Stunden aufgetreten) oder ausgeprägter Rötung des Trommelfells
Eine schollig gelbliche Vorwölbung des Trommelfells mit Gefäßinfektion rechtfertigt die Diagnose einer eitrigen AOM. Zum Ausschluss einer otogenen Komplikation ist die Inspektion und Palpation des Mastoids sowie die Beurteilung der Facialis-Funktion durch Grimassieren erforderlich. Bei älteren Kindern und Jugendlichen sollte eine orientierende Hörprüfung (einfacher Stimmgabeltest nach Rinne und Weber) zum Ausschluss einer Innenohrbeteiligung durchgeführt werden.
Labor
Eine routinemäßige Laboruntersuchung wird bei Verdacht auf akute Otitis media nicht empfohlen. Ein stark erhöhtes CRP (>40 mg/dl) macht es aber wahrscheinlicher, dass es sich um eine bakterielle Ätiologie der Erkrankung handelt. Gerechtfertigt ist eine Labordiagnostik bei Verdacht auf Komplikationen. Bei erheblich komplizierenden und rezidivierenden Otitiden sollte durch einen Spezialisten eine mikrobiologische Diagnostik angestrebt werden. Bildgebende Verfahren sind in der Regel nicht notwendig – können aber bei Verdacht auf Komplikationen indiziert sein (Sonographie, Röntgen). Eine Audiometrie ist bei Patienten mit normalem Hörvermögen nur bei persistierenden Beschwerden (länger als drei Monate) sinnvoll.
Differenzialdiagnostik
Abzugrenzen von der eitrigen AOM sind:
rein virale AOM
Myringitis im Rahmen einer Gehörgangsentzündung
akute Exazerbation einer chronischen Mittelohrentzündung
Sero-/Mukotympanon (weder Schmerzen noch Rötung)
Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie
Bei Patienten ohne Risikofaktoren mit einer unkomplizierten akuten Otitis media sollte aufgrund der hohen Spontanheilungsrate zunächst eine symptomatische Behandlung mit systemischer Analgetikagabe durchgeführt und auf die sofortige antibiotische Therapie verzichtet werden. Als Standardanalgetika können Paracetamol oder Ibuprofen gegeben werden – topische Lokalanästhetika werden nicht empfohlen. Die sofortige Verabreichung von Antibiotika hat keinen Einfluss auf die Schmerzen innerhalb der ersten 24 Stunden. Selbst bei Fieber und/oder Erbrechen ist es vertretbar, die ersten 24–48 Stunden unter Beobachtung des Kindes abzuwarten und erst bei einer Verschlechterung der Symptome oder einer ausbleibenden Besserung Antibiotika zu verordnen. Ist eine Wiedervorstellung in der Praxis nach 48 Stunden nicht möglich (z.B. Wochenende), wird bei guter Mitarbeit der Eltern die vorsorgliche Ausstellung eines Antibiotikum-Rezeptes mit ausführlicher Aufklärung über Anwendungsbeginn, Dosierung und mögliche Nebenwirkungen empfohlen. Bei Säuglingen zwischen 6 und 24 Monaten, die nicht schwer krank sind (kein Fieber, kein Erbrechen), kann eine engmaschige Befundkontrolle (innerhalb von 24 Stunden) vor einer antibiotischen Therapie erwogen werden (ggf. auch durch Telefonkontakte). Aufgrund pathophysiologischer Überlegungen werden häufig auch schleimhautabschwellende Nasentropfen angewandt. Ein Nutzen bei akuter Mittelohrentzündung ist aber nicht belegt. Eine kurzfristige und damit nebenwirkungsarme Anwendung kann aber bei gleichzeitig bestehender Rhinitis trotzdem Erleichterung verschaffen. Besonders bei Kindern wird durch die Abschwellung der Nasenschleimhaut die Flüssigkeitsaufnahme verbessert, und das Kind schläft zudem besser. Bei weiterhin bestehenden Ohrenschmerzen nach 48 Stunden wird folgende Antibiotikatherapie empfohlen:1. Wahl: Amoxicillin 2. Wahl: Orales Cephalosporin der Gruppe 2, z.B. Cefuroximaxetil Bei Vorliegen von Allergien gegen Penicilline/Cephalosporine kann ein Makrolid (z.B. Erythromycin über 7Tage) gegeben werden. Die Dosis von Amoxicillin kann erhöht werden bei Kindern, die in den letzten 30 Tagen mit Ampicillin vorbehandelt waren, bzw. einen kürzlichen Aufenthalt in Ländern mit hohen Raten an Penicillin-resistenten Pneumokokken hatten. In folgenden Fällen sollte aufgrund des erhöhten Risikos eine sofortige Antibiotika-Therapie erfolgen:
AOM mit Otorrhoe
jünger als 24 Monate mit beidseitiger AOM
Vorliegen von Begleit-/Grunderkrankungen
rezidivierende Infekte
Paukenröhrchen
Immunsuppression
schlechtes Allgemeinbefinden
hohes Fieber
anhaltendes Erbrechen und/oder Durchfall
Bei persistierenden Beschwerden nach Beendigung der antibiotischen Therapie ist eine Wiedervorstellung in der Praxis notwendig. Bei Verschlechterung unter antibiotischer Therapie sind ggf. HNO-Kollegen hinzuzuziehen. Eine Parazentese wird bei akuter Otitis media nicht empfohlen. Chronische Otitis media: Bei Patienten mit chronischer Otitis media sollte zunächst eine Säuberung des Gehörganges durchgeführt werden, wobei möglichst geringe mechanische Manipulationen erfolgen sollen. Anschließend sollten lokale Antiseptika (z.B. Wasserstoffperoxid) und/oder lokale Antibiotika (insbesondere Ofloxacin oder Ciprofloxacin) appliziert werden. Bei ausbleibendem Erfolg wird als nächster Schritt die systemische antibiotische Therapie nach Antibiogramm empfohlen. Außerdem sollte frühzeitig die Kooperation mit einem HNO-Arzt mit der Frage nach chirurgischen Maßnahmen wie Parazentese und ggf. Paukenröhrcheneinlage angestrebt werden.
Prävention
Als Präventive Maßnahmen gelten:
Stillen in den ersten sechs Lebensmonaten
Vermeidung der Tabakrauchexposition
ausreichender Pneumokokken- und Influenza-Impfschutz
Verzicht auf Verwendung eines Schnullers
evtl. reduzierte Gruppengrößen in Kindertagesstätten
ggf. Einlage eines Paukenröhrchens (falls erforderlich in Kombination mit einer Adenektomie)
Leitlinien
DEGAM-Leitlinie „Ohrenschmerzen“ (Fassung 2014) weitere Quellen: Jan Peter Thomas et al; Strukturiertes Vorgehen bei akuter Otitis media; Dtsch Ärzteb (2014); 9: 151-161
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