Es kommt bei Knochenmetastasen aufs Behandlungsziel an
Sollte eine palliative Radiatio von ossären Filiae mit hochmodernen Verfahren erfolgen oder genügen konventionelle Methoden? Wie zwei Experten diskutierten, hängt das u. a. vom Ziel und der Überlebensprognose der betroffenen Person ab.
Konventionelle RT reicht bei kurzer Lebenserwartung aus
Viele palliative Behandlungsziele lassen sich bei Knochenmetastasen bereits durch eine konventionelle Bestrahlung erreichen, argumentierte Dr. Bernd Frerker, Universitätsmedizin Rostock.1 „Wir brauchen eben kein spezialisiertes Zentrum, das auf den Millimeter genau eine Knochenmetastase bestrahlen kann, womöglich noch mit optimaler Gewebeschonung, um bloß keine Langzeittoxizitäten zu verursachen.“
Für die breite Masse sollten wir konventionelle Konzepte klar in den Vordergrund stellen.
Für den Experten beginnt ein Patient:innenorientiertes Vorgehen, ein zentraler Aspekt der Palliativmedizin, bereits beim Zugang zur Behandlung. Betroffene profitierten besonders von Therapien, die breit verfügbar und technisch einfach umsetzbar seien, kein spezielles Zentrum benötigten und sich schnell individuell planen ließen – Argumente zugunsten einer konventionellen RT.
Schon eine Einzeldosis RT kann Linderung verschaffen
Die genaue Ausgestaltung hängt dabei vom Behandlungsziel und der Überlebensprognose ab (s. Tabelle). Oft könne schon eine einzelne Dosis Schmerzen und Mobilität bessern. Dies ermögliche Planung, Behandlung und Heimkehr am selben Tag. Initial scheinen die verschiedenen Konzepte (Einzeldosis, Fraktionierung) isoeffektiv, allerdings liegt die Rezidivrate bei mehreren Fraktionen niedriger.
Wollen Ärzt:innen eine Remineralisierung und Stabilisierung der betroffenen Knochen erreichen, eignet sich hingegen vor allem ein Langzeit-Behandlungsschema mit mehr Fraktionen (z. B. 10–12 x 3 Gy). Einen Effekt sieht man dann erst nach Wochen bis Monaten. „Wir sind mit diesen Konzepten für jede klinische Situation gewappnet, egal, wer vor uns steht“, bilanzierte der Strahlentherapeut.
| Wann Ärzt:innen welches RT-Schema vorziehen sollten | ||
|---|---|---|
Klinische Situation | Ziel | Dosiskonzept |
Schmerz, schlechte Prognose | Schmerzlinderung | Einzelfraktion; 1 x 8 Gy |
Schmerz, +/- Frakturgefahr | Schmerzlinderung; Stabilität/Mobilität | kurzes multifraktioniertes Regime; 5–6 x 4 Gy |
Schmerz, +/- Frakturgefahr, längere Überlebensprognose | Schmerzlinderung, Stabilität/Mobilität, langfristiger Effekt | längere multifraktionierte Regime; 10–12 x 3 Gy |
Abschließend erinnerte Dr. Frerker erneut, dass bei unheilbarer Erkrankung oft individuelle Prioritäten im Vordergrund stehen: „Die Frage lautet nicht, welche Technik die höchste Dosis applizieren kann, sondern welche einfache Therapie hilft, das Fußballspiel des Enkels wieder besuchen zu können.“ Alles in allem sei die perkutane konventionelle RT der allgemeine Standard und die SBRT eine Spezialanwendung für definierte Subgruppen.
SBRT: Überlegen, wenn längerfristige Kontrolle gewünscht
Der Gegendiskutant Dr. Jörg Andreas Müller, Universitätsklinikum Halle (Saale), schilderte wiederum, welchen Nutzen eine SBRT selbst in der palliativen Situation bieten kann.2 Er sieht hier einen Paradigmenwechsel: „Es geht nicht mehr nur um kurzfristige Schmerzlinderung, sondern auch um länger anhaltende, gute lokale Kontrollraten bei niedriger Toxizität unter der Therapie.“
Was die SBRT leisten kann
Dr. Müller verdeutlichte die Effektivität und Verträglichkeit der stereotaktischen Bestrahlung an aktuellen Studiendaten. Eine retrospektive, multizentrische Kohortenanalyse schloss 85 Lungenkrebserkrankte mit insgesamt 111 behandelten Knochenmetastasen ein. Die Hälfte der Filiae befand sich im Bereich der Wirbelsäule, die mediane Dosis betrug 35 Gy in fünf Fraktionen.
87,2 % der Behandelten waren nach zwei Jahren ohne Lokalrezidiv. Das Ein-Jahres-PFS betrug 60 % für singuläre Metastasen und 10 % bei zwei oder drei Herden. Zudem schien eine SBRT verträglich: Nur bei jeder fünften Läsion traten Nebenwirkungen auf, es gab keine Ereignisse vom Grad 4 oder 5.
Die stereotaktische Behandlung scheint zumindest fraktioniert effektiver als ein konventionelles Schema, so der Kollege. In einer Phase-2/3-Studie, an der 229 Erkrankte mit schmerzhaften Wirbelsäulenmetastasen ohne Myelonkompression teilnahmen, erreichte eine SBRT in zwei Fraktionen (2 x 12 Gy) z. B. doppelt so häufig eine komplette Schmerzremission nach drei Monaten (35 % vs. 14 %; p = 0,0002). Auch hielt die Schmerzfreiheit länger an. Toxizitäten vom Grad 2 oder höher gab es andererseits nur halb so häufig, ergänzte Dr. Müller.
Bei Oligometastasierung können wir wirklich gut helfen
Der Referent räumte ein, dass der logistische Aufwand einer SBRT größer ausfällt und eine andere Studie zu einer Einzeldosisbestrahlung von Wirbelsäulenmetastasen im rein palliativen Setting keine Vorteile gegenüber konventioneller RT belegen konnte. Auch aus seiner Sicht muss man deshalb geeignete Patient:innen auswählen.
Ärzt:innen sollten eine SBRT besonders in folgenden Fällen vorziehen:
Oligometastasierung
Oligoprogression
Guter Allgemeinzustand (KPS > 60, ECOG 0–1)
Lebenserwartung > 3 Monate
radioresistente Histologien (RCC, Melanom, Sarkom, GI-Tumoren)
Bedarf an einer langfristigen lokalen Kontrolle
Hinzu kommt die Einbindung einer SBRT einzelner progredienter Metastasen in multimodale Behandlungskonzepte. Dadurch lässt sich eine ansonsten weiter wirksame Systemtherapie eventuell länger fortführen. In einer NSCLC-Studie verlängerte eine zusätzliche SBRT das mediane PFS beispielsweise von 2 Monaten auf 10 Monate.
Zusammenfassend sei die SBRT kein Standard für alle, aber bei selektierten Patient:innen klar überlegen, resümierte Dr. Müller. Dies beträfe etwa Personen mit Oligometastasierung sowie längerer Lebenserwartung. „Wenn wir mehr wollen als in einer hochpalliativen Situation, können wir den Patient:innen wirklich super helfen.“
1. Frerker B. 32. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie; Oxford-Debatte „Die Zukunft der palliativen Strahlentherapie - Knochenmetastasen - Pro - konventionelle Konzepte“
2. Müller JA. 32. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie; Oxford-Debatte „Die Zukunft der palliativen Strahlentherapie - Knochenmetastasen - Contra - konventionelle Konzepte“