NMIBC: Ist BCG plus CPI neuer Standard oder Overkill?
Die Daten liegen auf dem Tisch: drei Phase-3-Studien, zwei positiv, eine negativ. Fachleute diskutierten nun, ob Erkrankte mit nichtmuskelinvasivem Blasenkrebs und hohem Risiko zusätzlich zur BCG-Therapie einen Checkpoint-Inhibitor erhalten sollten.
PRO: Einem Nichtansprechen auf BCG vorbeugen
Als Fürsprecher der zusätzlichen Immuntherapie beim nichtmuskelinvasiven Blasenkarzinom (NMIBC) trat Dr. Neal D. Shore vom Carolina Urologic Research Center in Myrtle Beach auf. 1 Bei den vorliegenden Ergebnissen zur zusätzlichen Checkpoint-Inhibition handele es sich um Daten des Evidenzgrades 1, betonte er. Hinsichtlich Fragestellung und Design der Studien gebe es allerdings Unterschiede.
So hätten die Kohorten der beiden großen globalen Studien CREST und POTOMAC mehr Teilnehmende mit besonders hohem Risiko enthalten. Die Basistherapie mit BCG* wurde darin zwei Jahre lang fortgeführt. Im Gegensatz dazu kam in der kleineren ALBAN-Studie ein verkürztes BCG-Regime zum Einsatz, in einer Population mit weniger hohem Risiko. Obwohl sich die Art und Verabreichung der CPI unterschied, erzielten CREST und POTOMAC praktisch dasselbe Ergebnis, mit einer HR von etwa 0,68 beim EFS bzw. DFS, so Dr. Shore. In ALBAN verfehlten die Daten die Signifikanz, was wohl an der anderen Ausrichtung sowie geringeren Power liege.
Als Argument für die CPI-haltige Kombination nannte der Referent außerdem, dass ein intensiver Beginn möglicherweise verhindern könne, dass Patient:innen zum BCG-„Non-Responder“ werden. Gerade bei besonders hohem Risiko stände sonst laut Richtlinien der EAU und AUA direkt die radikale Zystektomie an.
Reichlich Erfahrung mit CPI in der Onkologie
„Die Nebenwirkungen der Immuntherapie sind natürlich real, das möchte ich nicht unterschlagen“, betonte Dr. Shore. Sie ließen sich aber sehr gut beherrschen. „Unsere onkologischen Kolleg:innen setzen die Checkpoint-Blockade seit mehr als acht Jahren ein. Ihr Nutzen lässt sich beim metastasierten Urothelkarzinom und perioperativen Regimen erkennen – und jetzt ist sie ganz klar auch bei den BCG-naiven Patient:innen angekommen“, so der Experte.
Natürlich bleibe die Immuntherapie aber nicht für jeden Einzelfall das Richtige. „Die zusätzliche Checkpoint-Blockade ist nicht für ‚All Comers‘, das ist wichtig“, schloss Dr. Shore. Es gehe um eine gemeinsame Entscheidungsfindung. Aber für alle mit besonders hohem bis sehr hohem Risiko sieht er in der CPI-Ergänzung eine gute neue Option.
Contra: „Suboptimale“ Kennzahlen für Nutzen und Risiko
Auf den ersten Blick scheine das Konzept, BCG mit einer Immuntherapie zu kombinieren, attraktiv, räumte Dr. Ekaterina Laukhtina von der Medizinischen Universität Wien ein.2 Aber damit eine Behandlung zum neuen Standard werden könne, müsse sie folgende vier Kriterien erfüllen:
Effektivitätsvorteil
Sicher in Bezug auf die Toxizität
Einfache Nutzung und unkomplizierte Anwendung
Kosteneffektivität
In puncto Effektivität hätten die drei randomisierten Studien heterogene Ergebnisse geliefert. „Außerdem wissen wir noch nichts über die Auswirkungen auf Progression oder zystektomiefreies Überleben“, so Dr. Laukhtina. Laut einer Metaanalyse liege die Number needed to treat nach zwei Jahren außerdem bei 25. „Das scheint mir suboptimal.“
Zur Frage der Sicherheit sei es klar ersichtlich, dass die Kombination mit einer höheren Rate an behandlungsbedingten Ereignissen des Grades ≥ 3 und mit mehr immunvermittelten Nebenwirkungen einhergeht. Dabei solle man sich vor Augen halten, dass dies nicht nur kurzzeitige, sondern auch längerfristige Beeinträchtigungen umfasst. „Und wieder: Metaanalysen ergaben eine Number needed to harm von fünf.“ Das sei ein sehr hohes Risiko.
Expertin fürchtet zersplitterte Zuständigkeiten
Im Bereich der Versorgungsstrukturen zeichnete die Referentin ein Bild von hoher Komplexität. Die Immuntherapie falle in den Bereich der medizinischen Onkologie, während NMIBC-Erkrankte sonst von ihren Urolog:innen versorgt würden. Das könne zu einer Fragmentierung der Zuständigkeiten und im schlimmsten Fall zu einer verzögerten Entscheidungsfindung führen. Zum vierten Punkt, der Kosteneffektivität, sei noch wenig bekannt.
„Für mich steht daher fest: Die Kombination aus BCG und Immuntherapie als neuer Standard bei ‚All Comer‘ Hochrisiko-NMIBC-Patient:innen wäre Stand heute, in 2026, einfach Overkill“, schlussfolgerte Dr. Laukhtina. Ausgewählte Subgruppen könnten davon vielleicht profitieren, doch es fehle an Biomarkern. „Vermutlich wird es in Zukunft eher attraktiv werden, die BCG-Behandlung mit neueren Agenzien wie ADC zu kombinieren, beispielsweise bei HER2-exprimierenden NMIBC."
* BCG: Blaseninstillation mit Bacillus Calmette-Guérin
1. Shore N. 41st Annual EAU Congress; Diskussionsbeitrag „BCG + IO: The next logical step for high-risk NMIBC“
2. Laukhtina E. 41st Annual EAU Congress; Diskussionsbeitrag „Not so fast: BCG + IO is overkill“