Melanom: Welche Diagnose- und Therapieoptionen überholt sind
Die Fortschritte in der Behandlung des malignen Melanoms sind rasant. Da bleibt es nicht aus, dass bestimmte, ehemals bewährte Optionen aus Diagnostik und Therapie im Laufe der Zeit an Bedeutung verlieren. In einer Roundtable-Diskussion standen drei Verfahren auf dem Prüfstand: die Sentinel-Lymphknotenbiopsie, die adjuvante Bestrahlung und die Monotherapie mit CPI in der Stadium-IV-Erkrankung. Heißt es „Time to say goodbye“?
Kontroverse Diskussion rund um die SLNB
Die Expert:innen Dr. Heather Shaw, University College London Hospital, Prof. Dr. Dirk Schadendorf, Westdeutsches Tumorzentrum Essen, und Prof. Dr. Merrick I. Ross, MD Anderson Cancer Center, Houston, nahmen zunächst die Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB) beim malignen Melanom unter die Lupe.1 Moderiert wurde die Diskussion von Prof. Dr. Axel Hauschild, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel.
Der Nutzen der SLNB wird, gerade angesichts zunehmender neoadjuvanter Therapiestrategien, mehr und mehr hinterfragt. Bislang galt sie als etabliertes, komplikationsarmes chirurgisches Verfahren, das die regionale Krankheitskontrolle im Lymphknotenfeld verbessert. Allerdings konnte ein klarer Überlebensvorteil bislang nicht demonstriert werden, so die Expert:innen; zudem sei die große Mehrheit der Patient:innen sentinelnegativ – ein Hinweis auf potenzielle Überdiagnostik und Übertherapie.
Genexpressionsprofile könnten künftig helfen, die Indikation zur SLNB zu präzisieren, doch die verfügbaren Biomarker sind bislang nicht ausreichend validiert. Kontrovers diskutiert wurde eine aktuelle Metaanalyse aus Australien,die erstmals einen Überlebensvorteil für Melanompatient:innen durch die SLNB zeigen konnte.2 Allerdings wurden die Ergebnisse von den meisten der anwesenden Expert:innen aufgrund des Bias bei der Studienauswahl angezweifelt. Es habe einen Antwortbrief führender Expert:innen gegeben, der die Ergebnisse der Metaanalyse infrage stellt.
Welche Rolle spielen Mikrometastasen?
Ein weiterer Aspekt zur SLNB-Thematik betrifft die immunologische Bedeutung von Mikrometastasen. Einige Expert:innen argumentierten, dass diese möglicherweise eine wichtige Rolle für die Wirksamkeit neoadjuvanter Therapien spielen könnten – ein Argument gegen die Entfernung des Sentinel-Lymphknotens.
Auch Leitlinien spiegeln die Unsicherheit wider: So findet sich in den NCCN-Guidelines inzwischen ein Hinweis, dass der Verzicht auf eine SLNB vertretbar sei, wenn ein Risiko von unter 10 % für einen positiven Knoten akzeptiert werde. Insgesamt herrschte im Panel die Meinung vor, dass die SLNB im Zeitalter der neoadjuvanten Therapien weiter an Bedeutung verlieren wird.
Adjuvante Bestrahlung nur noch in bestimmten Situationen
Ähnlich wie die SLNB handelt es sich auch bei der adjuvanten Bestrahlung um eine lokal-regionale Maßnahme. Sie verbessert zwar die lokale Kontrolle, bleibt jedoch ohne Einfluss auf das Gesamtüberleben, so die Ergebnisse einer großen Studie aus Australien, Tasmanien und Neuseeland. Bislang wurde die adjuvante Radiatio vor allem im Falle von Hochrisikokonstellationen eingesetzt; etwa bei mehreren Makrometastasen, palpablen Lymphknoten oder extrakapsulärer Ausbreitung – in Zeiten, in denen kaum therapeutische Alternativen zur Verfügung standen.
Mit der Einführung hochwirksamer (neo)adjuvanter Anti-PD1-Antikörper und von BRAF/MEK-Inhibitoren wird ihr Stellenwert zunehmend hinterfragt, zumal die Toxizität erheblich sein kann. Besonders ungünstig sei die Bestrahlung in der Leiste, so die Expert:innen. Prof. Hauschild berichtete exemplarisch von einem Patienten, der vor etwa 25 Jahren in dieser Lokalisation bestrahlt wurde und seitdem unter persistierenden Lymphödemen in beiden Beinen leide. Das Panel stimmte überein, dass angesichts hochwirksamer systemischer Behandlungen auf Lokaltherapien, die Nebenwirkungen verursachen und ohne Überlebensvorteil sind, verzichtet werden sollte.
Allenfalls in bestimmten Situationen habe die adjuvante Bestrahlung noch einen Stellenwert: etwa beim desmoplastischen Melanom mit neuronaler Invasion und unter bestimmten Bedingungen als Bestrahlung des Tumorbetts nach der Resektion von Hirnmetastasen sowie im Falle von Metastasen im Hals-/Rachenbereich, speziell bei extrakapsulärer Ausbreitung. Insgesamt aber seien Hochrisikokonstellationen, bei denen Makrometastasen primär chirurgisch reseziert und danach bestrahlt würden, immer weniger relevant. Die Leitlinien seien hier eindeutig und priorisierten eine neoadjuvante Therapie vor der Resektion.
Neoadjuvante Therapie wird immer personalisierter
Die neoadjuvante Immuntherapie mit Nivo/Ipi sei der neue Standard beim makroskopischen Stadium-III-Melanom, betonte Prof. Dr. Christian Blank, European Institute of Oncology, Mailand.3 Die adjuvante Konsolidierung habe sich als nicht effektiv erwiesen und perioperative Regime erschienen zunehmend fragwürdig. Prof. Blank zeigte sich überzeugt, dass – trotz der hohen Wirksamkeit der Kombinationstherapie – für eine Subgruppe von Erkrankten eine neoadjuvante Anti-PD1-Monotherapie ausreiche. Die Baseline-Interferon(IFN)-γ-Signatur sei ein geeigneter Biomarker, um Personen, die eine weniger intensive Immunaktivierung benötigen, zu selektieren. Aktuell wird im Phase-2-Setting evaluiert, ob Patient:innen mit hoher IFN-γ-Signatur – und damit günstigerer Prognose – ähnlich gute Outcomes erreichen wie mit der Kombination; und umgekehrt Betroffene mit niedriger IFN-γ-Signatur sogar eine Eskalation des üblichen Anwendungsschemas von Nivo/Ipi benötigen.
Doppelte Checkpoint-Blockade im Stadium IV bevorzugt
Mit der Verfügbarkeit von Kombinationstherapien wie Nivolumab und Ipilimumab (Nivo/Ipi) oder neuerdings Relatlimab/Nivo stellt sich die Frage nach der optimalen Erstlinientherapie für Erkrankte mit Melanom im Stadium IV. Die meisten Expert:innen sehen in Nivo/Ipi den Standard, obwohl der Langzeit-Überlebensbenefit gegenüber Nivo mono nicht zweifelsfrei gezeigt worden sei.
Nun stehe mit Relatlimab/Nivo eine weitere, möglicherweise etwas besser verträgliche Kombinationsoption zur Verfügung. Für BRAF-mutierte Patient:innen, die unter Nivo/Ipi progredient wurden, sei Relatlimab/Nivo als Zweitlinienoption wenig wirksam; stattdessen werden zielgerichtete Therapien oder die Teilnahme an Studien empfohlen. Zudem verwiesen die Expert:innen darauf, dass in einem Drittel der europäischen Länder Nivo/Ipi nicht erstattungsfähig ist.
Deshalb bliebe nur die Wahl zwischen Anti-PD1-Monotherapie und – im Falle einer BRAF-Mutation – zielgerichteter Therapie. Hier solle zuerst die Checkpoint-Inhibition gegeben werden; die zielgerichtete BRAF/MEK-Inhibition sei auch im Zweitliniensetting noch hochwirksam. Eine wachsende Herausforderung stellen nach Ansicht der Expert:innen Erkrankte dar, die bereits in früheren Stadien (neo)adjuvant eine Anti-PD1-Therapie erhalten haben und später ein metastasiertes Stadium entwickeln. In diesem Fall sinken die Ansprechraten einer erneuten Anti-PD1-Monotherapie auf 12–15 %.
Einigkeit bestand letztlich darin, dass keine der drei diskutierten Interventionen vollständig verzichtbar ist. Vielmehr brauche es präzisere Selektionskriterien und verlässliche Biomarker, um ihren Einsatz künftig individueller und evidenzbasierter zu steuern.
1. Hauschild A et al. 22nd EADO Congress; „Melanoma Roundtable: Controversies ‚Time to say goodbye‘ to …“
2. Varey AHR et al. Lancet Oncol 2026; 27(4):452-460; doi: 10.1016/S1470-2045(26)00026-4
3. Blank C et al. 22nd EADO Congress; Vortrag „Personalized neo-adjuvant Therapy for Melanoma“