Schilddrüsenknoten: Wann Abklärung wirklich nötig ist

© New Africa - stock.adobe.com

Es ist inzwischen gut belegt, dass die meisten Schilddrüsenknoten benigne sind und als anatomische Anomalie ohne klinische Relevanz eingeordnet werden können. Deshalb spricht sich die DEGAM in ihrer gemeinsam mit diversen anderen Fachgesellschaften erarbeiteten Leitlinie klar gegen ein generelles Screening auf Schilddrüsenknoten in der Bevölkerung aus – weder mittels Sonografie noch mittels Palpation. Auch in Schilddrüsenkarzinom-Risikogruppen kann auf ein Knotenscreening verzichtet werden.

Bei Verdacht auf malignes Geschehen an Facharztpraxis überweisen

Doch wie sieht es aus, wenn anlässlich einer anderen Untersuchung – beispielsweise beim Dopplern der Halsgefäße – als Nebenbefund ein Schilddrüsenknoten entdeckt wird? Bei unauffälliger Anamnese und dem Fehlen klinischer Malignitätszeichen gibt es keinen Grund, dieses Inzidentalom zu kontrollieren. Besteht ein geringer Malignitätsverdacht, kann eine sonografische Kontrolle nach 3–5 Jahren angesetzt werden. Darauf darf man aber in Absprache mit der bzw. dem Betroffenen auch verzichten. Bei hohem Verdacht auf ein malignes Geschehen ist die Überweisung in eine Facharztpraxis iniziert. Zur Abschätzung des Malignitätsrisikos sind anamnestische Risikofaktoren einzubeziehen. Dazu gehören vor allem ein Schilddrüsenkarzinom bei Verwandten ersten Grades und eine halsnahe Bestrahlung in der Vergangenheit.

Dokumentation erfolgt nach dem TIRADS-Klassifikationssystem

Treten Symptome wie Schilddrüsenvergrößerung, länger als zwei Wochen bestehende Heiserkeit, auffällige Halslymphknoten, Dysphagie, Dyspnoe, Schmerzen im Schilddrüsenbereich oder klinische Zeichen für Autonomie oder ein bösartiges Geschehen auf, sollte die Schilddrüse palpiert und der Hals inspiziert werden. Die Schilddrüse sollte nur dann sonografisch untersucht werden, wenn sich aus der Anamnese oder dem klinischen Befund ein Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom ergibt oder ein z. B. durch Autonomie oder Kompression symptomatischer Schilddrüsenknoten vorliegt. Der Befund ist nach dem etablierten TIRADS-Klassifikationssystem zu dokumentieren.

Ergeben sich aus der Sonografie starke Hinweise auf Malignität, sollten die Betroffenen zur Spezialistin bzw. zum Spezialisten überwiesen werden. Findet im Verlauf der Abklärung dort keine Feinnadelpunktion statt, wird eine sonografische Kontrolle nach 6–12 Monaten empfohlen.

Tumormarker nur bei Malignitätsverdacht messen

Bei einem symptomatischen Schilddrüsendrüsenknoten bestimmt man initial nur den TSH-Wert. Ist dieser normal, braucht man keine weiteren Funktionsparameter wie fT3, fT4, Tyreoglobulin bzw. TPO-oder TG-Antikörper zu testen. Der Tumormarker Calcitonin sollte nicht routinemäßig, sondern nur bei Verdacht auf Malignität gemessen werden. Das geschieht am besten in der spezialisierten Facharztpraxis. Die Größe von Knoten allein erlaubt nicht, zwischen maligne und benigne zu trennen.

Wann ist eine Szintigrafie angezeigt?

Zur Szintigrafie schickt man diejenigen Patientinnen und Patienten, die laborchemische oder klinische Autonomiezeichen aufweisen. Außerdem ist dies angebracht, um eine fokale Autonomie auszuschließen, wenn bei hohem Malignitätsverdacht eine Feinnadelpunkt bevorsteht. Wird ein autonomer Knoten gefunden, muss dessen Dignität nicht unbedingt abgeklärt werden.

Liegen gewisse sonografische Malignitätskriterien vor, aber der zytopathologische Befund ist gutartig, sollte man Betroffenen eine einmalige Kontrollsonografie nach 3–5 Jahren anbieten, heißt es in der Leitlinie. Dabei wird jedoch betont, dass dem nicht alle an der Leitlinien beteiligten Fachgesellschaften zustimmen. Grund für den Dissens: Es gibt zum optimalen Kontrollintervall keine prospektiven Studien, weshalb die unterschiedliche Richtlinien in diesem Punkt kollidieren – die American Thyroid Association empfiehlt beispielsweise eine Kontrolle nach 12 bis 24 Monaten. Ist das Ultraschallbild allerdings bei einem zytopathologischen Normalbefund stark verdächtig auf Malignität, sollte die Feinnadelbiopsie wiederholt werden. CT oder MRT haben keinen Platz in der initialen Diagnostik eines Schilddrüsenknotens.

Was gilt es beim Monitoring zu beachten?

Das Monitoring eines Schilddrüsenknotens mit erhöhtem Malignitätsverdacht stützt sich auf Anamnese, körperliche Untersuchung und Sonografie. Der TSH-Wert wird nur bei neuen Symptomen oder Zeichen für eine Funktionsstörung nochmals kontrolliert. Bleibt der sonografische Befund bei mehreren Kontrollen stabil, kann man daran denken, die Kontrollen zu beenden.

Die wichtigsten Gründe für die Therapie eines Knotens sind lokale Beschwerden, Malignitätsverdacht und eine funktionell relevante Autonomie. Auch bei einem kosmetisch störenden Befund kann man eine Behandlung anbieten. Operation, Ablation und Radiojodtherapie stehen zur Verfügung. Nicht zum Einsatz kommen soll Levothyroxin mit oder ohne Jod mit dem Ziel, Schilddrüsenknoten zu verkleinern.