Schmerzen am Bewegungsapparat: Ursachen bei Kindern finden

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Dr. Angelika Bischoff
Freie Autorin
Das Ewing-Sarkom ist die zweithäufigste Form von Knochenkrebs bei Kindern. Die hochmalignen
Tumoren finden sich am häufigsten im Becken und im Oberschenkelknochen.

Ein Kind klagt über Schmerzen am Sprunggelenk, ist aber nach eigenen Angaben nicht gefallen oder umgeknickt. In solchen Fällen gilt es, zuerst einige potenzielle Ursachen auszuschließen. Sonst kann es passieren, dass eine Misshandlung, ein Malignom oder eine septische Erkrankung übersehen wird.

Zwar lassen sich bei Kindern akute Schmerzen am Bewegungsapparat am häufigsten auf Unfälle zurückführen, doch zunächst muss geprüft werden, ob die Art des berichteten Traumas auch zur bestehenden Verletzung passt. Ist dies nicht der Fall, kommen weitere Möglichkeiten in Betracht: Wird das Kind misshandelt? Oder könnte z.B. eine rheumatische Erkrankung oder ein Malignom hinter den Beschwerden stecken?

Chronische Schmerzen schon im Kindergarten

Eine populationsbasierte Studie ergab, dass bereits 6 –10 % der Kinder im Einschulungsalter über Schmerzen am Bewegungsapparat klagen. Meist sind die Beine betroffen, erst bei über 20-Jährigen überwiegen Rückenprobleme. In einer Untersuchung war bei jedem dritten Sechsjährigen der Schmerz bereits chronisch, oft bestand er schon seit dem Kleinkindalter.

Um das weite Feld der möglichen Differenzialdiagnosen für Schmerzen am Bewegungsapparat abzuarbeiten, sollte man bei pädiatrischen Patienten nach einem Dringlichkeitsalgorithmus vorgehen, schlägt Professor Dr. Hans-Iko Huppertz aus Bremen vor.

An erster Stelle rangieren septische Erkrankungen wie Osteomyelitis, septische Arthritis sowie Malignome wie akute lymphatische Leukämie, Osteosarkom oder Morbus Ewing. Warum das so ist, kann man anhand der beiden Fallbeispiele im unten stehenden Kasten selbst überprüfen.

Wie hätten Sie sich entschieden?

Fall 1: Eine Mutter kommt mit ihrem sechs Monate alten Säugling zumHausarzt, weil sie beim Wickeln den Eindruck hat, das Kind habe Schmerzen im linken Hüftgelenk. Der Kollege nimmt zunächst eine Distorsion an. Am Folgetag entwickelt das Kind jedoch Fieber, sodass er jetzt von einer Coxitis fugax ausgeht. Beides kann jedoch nicht zutreffen. Eine Distorsion bei einem Kind, das nicht laufen kann, ließe sich eigentlich nur durch Kindesmisshandlung erklären. Das Leitsymptom der Coxitis fugax wäre Humpeln. Eine Coxitis ist in diesem Alter primär septisch. So auch in diesem Fall. Als das Fieber an Tag 3 auf 40 °C steigt, wird der Säugling stationär aufgenommen. In der Kinderklinik lautet der Befund: Leukozytose mit 23 000 Leukozyten/ μl mit Linksverschiebung und CRP 180 mg/l. Im eitrigen Punktat aus dem Hüftgelenk lässt sich E. coli nachweisen. Die septische Arthritis heilte nach Arthrotomie und Antibiose folgenlos aus. Fall 2: Wegen Schmerzen im rechten Sprunggelenk wird ein Vierjähriger dem Hausarzt vorgestellt. Blutbild und Röntgenbefund sind unauffällig. Der Arzt vermutet Wachstumsschmerzen und unternimmt nichts. Weil die Schmerzen fortbestehen, wird das Kind sechs Monate später in der Kinderklinik vorgestellt. Im MRT entdecken die Ärzte einen Tumor, der sich nach einer Biopsie als Synovialsarkom erweist. Bei diesem Kind wurde viel wertvolle Zeit verloren. Ein konsistent an derselben Stelle angegebener Schmerz sollte immer unverzüglich abgeklärt werden. „Wachstumsschmerzen“ sind tiefe, krampfartige Schmerzen in Ober- und Unterschenkel, meist beidseitig, und sie treten abends oder nachts auf, nie morgens.

Gibt es für solche dringlichen Erkrankungen keinen Anhaltspunkt, sollte geklärt werden, ob es sich um eine entzündliche oder – wie in den meisten Fällen – um eine nicht-entzündliche Erkrankung handelt. Zu Letzteren gehören Verletzungen, Wachstumsstörungen, aseptische Knochennekrosen, Stoffwechsel­erkrankungen (zum Beispiel Morbus­ Gaucher) und verschiedene Schmerzsyndrome. Im Bereich der nicht-entzündlichen Erkrankungen muss der Kinderarzt besonders häufig einen Orthopäden oder einen­ Kinderchirurgen hinzuziehen, um zu einer Diagnose zu kommen. Das führende Problem bei entzündlichen Erkrankungen ist die Arthritis, ob akut (z.B. Coxitis fugax­, Lyme-Arthritis) oder chronisch (juvenile idiopathische Arthritis). Arthritiden können auch im Rahmen von Kollagenosen, Vaskulitiden und Fiebersyndromen auftreten. Chronische Schmerzen im Bewegungsapparat – vorwiegend Beine und Rücken – sind auch ohne organisches Korrelat möglich und beeinträchtigen die Lebensqualität von Kindern und deren Familien. Psychische Faktoren können die Chronifizierung verstärken. Im Schulalter werden chronische Rückenschmerzen bei Kindern häufig dem zu schweren Schulranzen angekreidet. Dies konnte jedoch in einer Untersuchung von Kindern zwischen acht und zehn Jahren nicht generell bestätigt werden, obwohl das Gewicht der Schultasche bei zwei Dritteln der Kinder mindestens 10 % des Körpergewichts entsprach. Eine Ausnahme scheint allerdings zu sein, wenn schwere Rucksäcke über längere Strecken getragen werden, beispielsweise wenn Kinder einen weiten Schulweg zu Fuß zurücklegen, statt mit dem Bus zu fahren. Wenn sich chronische Rückenschmerzen bei Schulkindern trotz konservativer Therapien (zum Beispiel Beratung und Krankengymnastik) nicht bessern, sollte man eine Untersuchung im Kernspintomographen erwägen, um eine interventions­bedürftige Ursache auszuschließen. Doch auch der scheinbar objektive MRT-Befund ergibt nicht zwingend eine klare Basis für eine Therapie. Denn einer Metaanalyse zufolge kommen die Befunde degenerative Veränderungen am Discus inter­vertebralis, Bandscheibenvorfälle und Endplattenveränderung bei Kindern mit und ohne Rückenschmerzen gleich häufig vor.

Die Maßnahmen müssen auch mal ein Ende haben

Fest steht, dass die zunehmende Anwendung sinnloser Maßnahmen, oft auch getrieben von wirtschaft­lichen Interessen, das Leid des Kindes und seiner Familie verlängern kann, betont Prof. Huppertz. Ab einem bestimmten Punkt solle man die naheliegende Diagnose Schmerzverstärkungssyndrom nicht weiter vor sich herschieben.

Quelle: Huppertz H-I. Monatsschr Kinderheilkd 2020; 168: 930-937; DOI: 10.1007/s00112-020-00984-y

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