Chronische Osteitis als axSpA oder PsA getarnt

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Bei den Erwachsenen ist die chronische nichtbakterielle Osteitis (CNO) als sterile Knocheninflammation mit Knochenschmerzen und typischen Befunden in der Bildgebung definiert, sagte Dr. ­Elizabeth ­Winter vom Leiden University Medical Center. Die wiederkehrenden Schmerzen manifestieren sich insbesondere am Brustbein, den ersten Rippen, der Klavikula und der Wirbelsäule. Viele Betroffene leiden zusätzlich unter einer palmoplantaren Pustulose, manche unter Psoriasis oder schwerer Akne. Sakroiliitis, Gonarthritis und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen sind in unterschiedlichem Ausmaß ebenfalls assoziiert. Allgemeinsymptome wie Fieber, Gewichtsverlust oder Krankheitsgefühl fehlen bei den Erwachsenen meist – im Gegensatz zur Manifestation der Erkrankung bei Kindern.

Lebensqualität stark eingeschränkt

Was auf Kinder und Erwachsene mit CNO gleichermaßen zutrifft, ist der ausgeprägte Einfluss auf die Lebensqualität, betonte die Expertin. Gleichzeitig werden sowohl junge als auch ältere Patientinnen und Patienten mit ihren Skelettschmerzen oft nicht ernst genommen. Dies könnte eine der Ursachen dafür sein, dass die CNO erst mit einer Verzögerung von durchschnittlich fünf Jahren erkannt wird. Weitere Gründe dafür sind die niedrige Inzidenz von 1:10.000 und die Überlappung der Symptome mit denen von axSpA und Psoriasisarthritis (siehe Kasten). Fehldiagnosen sind also vorprogrammiert.

Zur Verdeutlichung stellte Dr. ­Winter eine Kasuistik vor. Die 36-jährige Frau litt seit fünf Jahren an Dauerschmerzen in der Schulter und im Brustkorb, sowohl tagsüber als auch nachts. Die Schulterbeweglichkeit war auf beiden Seiten eingeschränkt. Weder Physiotherapie noch NSAR oder Kortisoninjektionen konnten die Schmerzen eindämmen. An Füßen und Händen traten immer wieder Hauteruptionen auf, das Labor war unauffällig. Schließlich half eine NaF*-PET/CT zur Diagnose: Es zeigten sich deutliche Aktivitäten im Sternum und an den Rippen, und die Kolleginnen und Kollegen diagnostizierten eine CNO. 

Entscheidend ist die Bildgebung

Die Bildgebung ist bei der CNO der Königsweg zur Diagnose, betonte Dr. ­Winter (siehe Kasten). Empfohlen wird zunächst eine MRT der symptomatischen Region. Je nach Fragestellung kann diese durch eine CT zur Beurteilung knöcherner Veränderungen sowie durch nuklearmedizinische Verfahren wie einer Skelettszintigrafie oder einer NaF-PET/CT ergänzt werden. Wird der Verdacht bestätigt, steht eine Ganzkörperaufnahme an, um klinisch stumme, aber radiologisch aktive Läsionen zu finden.

Die Behandlung dieser seltenen Erkrankung erfolgt überwiegend off-label und auf Grundlage von Expertenwissen, Studien dazu gibt es kaum. So wundert es nicht, dass die Therapie stark variiert (siehe Kasten). Pathophysiologisch ist die CNO gekennzeichnet durch einen hohen Knochenturnover. Dieser soll nicht nur ein Haupttreiber der Schmerzen sein, langfristig drohen dadurch irreversible strukturelle Knochenschäden. Aus diesem Grund sind Bisphosphonate angezeigt, wobei die Literatur dazu begrenzt ist. Eine aktuell laufende Studie mit Pamidronat soll nächstes Jahr abgeschlossen werden und endlich handfeste Daten liefern.

Vorerst empfiehlt die Expertin folgende Therapie:

• NSAR oder Coxibe für vier bis zwölf Wochen.

• Bei Kontraindikation oder unzureichendem Ansprechen i. v. Bisphosphonat, alternativ TNF-Blocker für drei bis sechs Monate.

• Bei Nichtansprechen Wechsel auf jeweils anderen Wirkstoff.

• Bei weiterem Nichtansprechen Bisphosphonate und TNF-Blocker kombinieren.

Stellt sich unter einer Biologika- oder Bisphosphonattherapie über zwölf Monate hinweg eine Response ein, kann man ein Tapering erwägen. Die Therapie ist immer an den individuellen Fall anzupassen, sagte die Referentin. Da es bisher keine validierten Biomarker gibt, ruht die Therapieentscheidung neben der Bildgebung vor allem auf der Klinik, d. h. insbesondere auf den Schmerzen der Patientinnen und Patienten. Um hier besser zu werden, sind dringend kontrollierte Studien erforderlich, betonte die Kollegin.