Frakturprävention unter Kortisontherapie
Glukokortikoide erhöhen bereits in niedriger Dosis das Frakturrisiko deutlich. Leitlinien empfehlen daher eine frühe Diagnostik, konsequente Basismaßnahmen und eine sofortige Osteoporosetherapie zur Prävention schwerer Knochenbrüche.
In der Allgemeinbevölkerung erhalten etwa 1–2 % der Menschen Glukokortikosteroide. Die Substanzen sind mit etlichen Nebenwirkungen assoziiert, vor allem einem erhöhten Frakturrisiko. Ab einer Prednisonäquivalentdosis von 2,5 mg/d und bei einer Anwendungsdauer von mehr als drei Monaten schnellt es in die Höhe. In der Folge bleibt es dann auf diesem Niveau weitgehend stabil, berichtete Prof. Dr. Matthias Weber von der I. Medizinischen Klinik der Universitätsmedizin Mainz. Nach dem Absetzen der Medikamente reduziere sich die Gefahr relativ schnell wieder.
Ab drei Monate Glukokortikoidtherapie Frakturrisiko prüfen
Gemäß einer europäischen Leitlinie* sind alle Patientinnen und Patienten, die mindestens drei Monate lang mit Glukokortikoiden behandelt werden sollen, im Hinblick auf ihr Frakturrisiko zu untersuchen. Dies gilt insbesondere für Menschen über 50 Jahre und für diejenigen mit Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, Hyperthyreose, chronisch entzündlicher Erkrankung oder primärem Hyperparathyreoidismus. Eine vorangegangene Gebrechlichkeitsfraktur sowie eine Therapie mit GnRH-Antagonisten und Aromatasehemmern sollte ebenfalls Anlass sein, die Knochenbruchgefahr zu bewerten. Folgende Untersuchungen schlägt die Expertengruppe vor:
Mithilfe des Fragebogens Fracture Risk Assessment Tool (FRAX), der an die Glukokortikoiddosis adjustiert ist, berechnet man das 10-Jahres-Risiko für osteoporotische Frakturen. „Sie können aber genauso gut den DVO-Risikorechner nehmen“, erklärte Prof. Weber.
Im Bereich von LWS und Femur wird die Knochendichte mittels Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) gemessen.
Das Sturzrisiko lässt sich via Sturzanamnese und Timed-up-and-go-Test ermitteln.
Im Labor bestimmt man Serumkalzium- und -phosphat, Albumin, Kreatinin sowie 25-OH-Vitamin D.
Knochengesunde Basistherapie für alle Betroffenen
Bei allen Patientinnen und Patienten, die Glukokortikosteroide erhalten, ist eine knochengesunde Basistherapie indiziert. Sie umfasst eine Kost mit 1.000 mg/d Kalzium und 60 g/d Eiweiß, die Gabe von 400–800 IE/d Vitamin D, um Vitamin-D-Spiegel von 30–50 ng/ml zu erreichen, den Verzicht auf Rauchen und Alkoholkonsum, körperliche Aktivität sowie eine Sturzprophylaxe. Und natürlich sollten die Glukokortikoide so niedrig wie möglich dosiert werden.
Nach der europäischen Leitlinie werden prinzipiell alle Über-70-Jährigen antiosteoporotisch behandelt. Um die Indikation für eine spezifische Therapie bei Menschen ab 50 zu stellen, muss dagegen mindestens ein weiterer Risikofaktor hinzukommen: eine vorausgegangene Gebrechlichkeitsfraktur, eine Steroiddosis ≥ 7,5 mg/d, ein T-Score ≤ -1,5 oder ein 10-Jahres-Frakturrisiko > 20 % im steroiddosisadaptierten FRAX-Score. Die DVO fordert ein 3-Jahres-Risiko von mehr als 5–10 %, informierte der Kollege. Prämenopausale Frauen und Männer unter 50 Jahre mit einem Z-Score ≤ -2 oder einer Fragilitätsfraktur sollte man besser an einen Knochenspezialisten überweisen. Die Therapie ist in diesen Gruppen nämlich off-label.
Zoledronat oder Denosumab bei hohem Risiko
Alendronat bzw. Risedronat sind bei Patientinnen und Patienten mit mittlerem Frakturrisiko ohne Knochenbruch in den vorangegangenen zwei Jahren indiziert. Besteht ein hohes Frakturrisiko, d. h., kam es kürzlich zu einer Fraktur und/oder mindestens einer Wirbelkörperfraktur Grad ≥ 2 nach der Genant-Klassifikation, gibt man Zoledronsäure oder Denosumab. Teriparatid hat seinen Stellenwert bei einem sehr hohen Frakturrisko, also bei Über-70-Jährigen, die bereits eine Hüft- oder Beckenfraktur und/oder eine Wirbelkörperfraktur ≥ Grad 2 erlitten haben. Im Anschluss an eine Behandlung mit Denosumab oder Teriparatid muss für mindestens ein Jahr ein Bisphosphonat verordnet werden.
Wichtig: Die spezifische Therapie sollte sofort begonnen werde, vor allem bei Prednisonäquivalentdosen ≥ 7,5 mg/d. Man dürfe nicht erst den Befundbericht von der Knochendichtemessung und vom Zahnarzt abwarten, erklärte Prof. Weber. Er hält es für ein große Problem, dass viele Ärztinnen und Ärzte Steroide verordnen, sich um die Nebenwirkungen aber nicht ausreichend kümmern.
Knochendichte alle ein bis zwei Jahre reevaluieren
Unter der antiosteoporotischen Behandlung ist jährlich eine klinische und laborchemische Re-Evaluation und alle 1–2 Jahre eine DXA erforderlich. Stellt sich dabei heraus, dass die Knochendichte signifikant abgenommen hat oder sind im Verlauf mindestens zwei Frakturen aufgetreten, sollte man die Medikation ändern. Wurde die Glukokortikoideinnahme beendet, kommt ein Stop der Osteoporosetherapie nur dann in Betracht, wenn es zu keiner Fraktur mehr gekommen ist und der T-Score ≥ -1,5 beträgt. Doch auch unter laufender Steroidgabe kann der Verzicht auf die spezifische Behandlung indiziert sein. Voraussetzungen dafür sind eine Therapiedauer von mehr als 3,5 Jahren, eine Prednisonäquivalentdosis < 7,5 mg/d sowie ein T-Score ≥ -1,5.
* Empfehlungen der European CalcifiedTissue Society