Rheumakranke vor Infektionen schützen
Schwere Infektionen bei Lupus, VEXAS-Syndrom und Vaskulitiden fördern nicht nur Krankheitsschübe, sie erhöhen auch die Mortalität. Studien liefern Hinweise, wann das Risiko besonders hoch ist und welche Prophylaxen schützen.
Besonders gefährlich sind Infektionen für Patientinnen und Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE), erklärte Prof. Dr. Christian Kneitz von der Rheumatologischen Facharztpraxis Schwerin. Leiden sie zusätzlich unter einer Lupusnephritis (LN), steigt die Gefahr weiter. Wie hoch sie ist, zeigen Daten von 168 Betroffenen mit LN Klasse III oder IV aus einer französischen Kohorte. In der durchschnittlich 9,6 Jahre dauernden Nachbeobachtungszeit starben vier Patientinnen und Patienten, drei von ihnen an schweren Infektionen (deren Anzahl betrug insgesamt 59). Nach fünf Jahren hatte schon fast ein Viertel der Betroffenen eine schwere Infektion durchgemacht, nach insgesamt 15 Jahren fast 50 %. „Auf diese Patientinnen und Patienten müssen wir besonders achten“, sagte Prof. Kneitz.
Schubrisiko um das 7-Fache erhöht
Hat eine SLE-Patientin oder ein SLE-Patient eine schwere Infektion, muss man sich auf einen nachfolgenden Lupusschub gefasst machen und engmaschig kontrollieren. Das ergab die Analyse von Daten aus der Amsterdamer SLE-Kohorte. Darin wurden 203 Betroffene erfasst und nachbeobachtet. Die Inzidenzen für schwere und leichte Infektionen betrugen 5,3 bzw. 63,9/100 Patientenjahre (PJ), die für schwere und leichte Schübe 3,6 bzw. 15,1/100 PJ. Das Risiko für einen schweren Schub nach einer schweren Infektion ist nach diesen Daten um das 7,4-Fache erhöht, betonte der Experte.
Infektionsgefahr am Computer errechnen
Auch bei der rheumatoiden Arthritis ist das Infektionsrisiko erhöht. Berechnen lässt es sich individuell mithilfe von Scores, z. B. dem 2011 von der Charité herausgebrachten RABBIT-Risiko-Score. Kürzlich hat eine französische Arbeitsgruppe einen neuen Kalkulator entwickelt, den RAISE (RA infection score estimator, raise.shinyapps.io/RAISE-App/). Gibt man in den Rechner Komorbiditäten, Patienteninformationen und Therapiedetails ein, werden individuelle Risikodaten für sechs, zwölf, achtzehn und 24 Monate errechnet. Der Test ist allerdings recht aufwendig und evtl. deshalb weniger praxistauglich. „Aber für einzelne Patientinnen und Patienten ist dieser Risikokalkulator vielleicht interessant“, meinte Prof. Kneitz.
Ein besonders leichtes Spiel hat beim Lupus das Zostervirus. Schon die Erkrankung selbst wartet mit einem erhöhten Risiko auf, gesteigert wird es noch durch die Therapie mit Biologika. Allerdings gibt es Unterschiede zwischen den einzelnen Wirkstoffen. In einer retrospektiven Kohortenstudie wurden 481 Lupuspatientinnen und -patienten mit Anifrolumab oder Belimumab behandelt. Die kumulative Drei-Jahres-Infektionsrate betrug unter Anifrolumab 38,3 %, unter Belimumab 21,3 %. Insbesondere die Risiken für Zoster und COVID-19 waren unter Anifrolumab signifikant höher als unter Belimumab (Hazard Ratio 3,94 rsp. 1,66). Die TULIP-sc-Studie unterstreicht dies, dort wurden Zosterrisiken von 3,8 % (Anifrolumab) und 1,1 % (Belimumab) errechnet. Für Patientinnen und Patienten, die Anifrolumab erhalten sollen, ist es umso wichtiger, vor der Therapie gegen Zoster geimpft zu werden.
Valaciclovir-Prophylaxe funktioniert auch
Generell ist beim Lupus die Zosterimpfung das A und O. Doch was tun, wenn Betroffene nicht geimpft werden wollen oder nicht geimpft werden können? Ist die Prophylaxe mit einem Virostatikum effektiv? Das wurde in einer französischen Studie mit 132 SLE-Patientinnen und -Patienten untersucht. Alle bekamen Anifrolumab, 87 erhielten zusätzlich Valaciclovir (69 von ihnen 500 mg/d und 18 1.000 mg/d), 45 Placebo. Von den Teilnehmenden ohne Valaciclovir entwickelten vier einen Herpes zoster (nach 31, 164, 276 bzw. 432 Tagen). Diejenigen mit Prophylaxe blieben frei davon. Valaciclovir ist eine Option, Betroffene mit erhöhtem Zosterrisiko vor der Infektion zu schützen, fasste Prof. Kneitz zusammen. Für ihn ist das jedoch nur eine Notlösung, Impfen ist in seinen Augen die bessere Wahl.
Besonders infektionsgefährdet sind auch Menschen mit VEXAS-Syndrom. Die Auswertung von 57 Studien mit 813 Betroffenen ergab, dass 40–60 % von ihnen schwerwiegende Infektionen erleiden, die in 6–15 % der Fälle tödlich verlaufen. Am häufigsten kam es dabei zu Lungen- und Hautinfektionen, aber auch zu Sepsis. Wichtig ist, dass das erhöhte Infektionsrisiko sogar bei VEXAS-Patientinnen und -Patienten ohne Immunsuppression auftrat. Alle Erkrankten sollten deshalb ausreichend geimpft sein und über allgemeine Maßnahmen zur Infektionsprophylaxe aufgeklärt werden. Liegen Risikofaktoren vor – dazu gehören immunsuppressive Therapie, Lymphopenie, pMet14Val-Mutation und vorangegangene Infektionen –, empfehlen die Autorinnen und Autoren der Studie folgendes Vorgehen:
Pneumocystis-Prophylaxe, z. B. mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX)
Valaciclovir gegen Zoster
antimykotische Prophylaxe bei denjenigen, die länger neutropenisch sind
Ebenfalls gut aufpassen muss man auf Patientinnen und Patienten mit Vaskulitiden. Bei Kleingefäßvaskulitiden und Riesenzellarteriitis (RZA) ist insbesondere das Pneumonierisiko erhöht, wie Daten einer bevölkerungsbasierten Kohortenstudie zeigen. Darin stieg die kumulative Inzidenz schwerer Pneumonien bei RZA-Betroffenen von 6 % im ersten bis auf 17,6 % im fünften Jahr. Das relative Risiko war im ersten Jahr mit 2,2 am höchsten. Für die Kleingefäßvaskulitiden betrug die kumulative Inzidenz 12,6 % im ersten und 28,3 % im fünften Jahr, das relative Risiko war in Jahr 1 auf das Siebenfache erhöht. Das spiegelt wider, dass wir zu Beginn der Erkrankungen sehr intensiv therapieren, erklärte Prof. Kneitz.
Prophylaxe gegen schwere Infektionen greift
Die Rate schwerer Infektionen lässt sich bei den Kleingefäßvaskulitiden durch eine TMP-SMX-Prophylaxe reduzieren. Bei 296 Personen unter einer Induktionstherapie mit Cyclophosphamid oder Rituximab traten in 252,1 Patientenjahren 77 schwere Infektionen auf, die meisten davon innerhalb der ersten 180 Tage. In der Gruppe derjenigen, die eine TMP-SMX-Prophylaxe erhalten hatten, war die Inzidenz schwerer Infektionen signifikant geringer als in der Kontrollgruppe (Hazard Ratio 0,48). Der Effekt kam allerdings nur in den ersten 180 Tagen zum Tragen, berichtete Prof. Kneitz.
Diese Ergebnisse bedeuten zweierlei: Zunächst ist es in den sechs Monaten nach Therapiebeginn ganz besonders wichtig, auf Infektionen zu achten. Zudem macht in dieser Zeit eine TMP-SMX-Prophylaxe Sinn – auch wenn diese aufgrund ihrer Nebenwirkungen nicht ganz unproblematisch ist –, sagte Prof. Kneitz. Ob man bei Betroffenen mit nur geringem Risiko die Prophylaxe nach den sechs Monaten beendet, ist zu diskutieren. Wohlgemerkt: Bei diesem Vorgehen geht es um das Vermeiden schwerer Infektionen, nicht speziell um die Pneumocystis-Prophylaxe, betonte Prof. Kneitz.