Neue Strategien zur Früherkennung vom Prostatakrebs
Für das Prostata-Ca-Screening gibt es zwar klare Vorgaben, so richtig überzeugend ist die PSA-basierte Strategie allerdings nicht. Wie die Früherkennung besser funktionieren könnte, deuten aktuelle Studien an.
In der Frühdiagnostik des Prostatakarzinoms spielt die Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) eine zentrale Rolle (siehe Kasten). Die digital-rektale Untersuchung ist allerdings – anders als in den aktuellen europäischen Leitlinien – aus dem deutschen Screening weggefallen, berichtete der Urologe Prof. Dr. Peter Hammerer vom Klinikum Braunschweig. Er hat im Expertengremium gegen diese Entscheidung gestimmt, da für ihn die Tastuntersuchung nach wie vor einen diagnostischen Nutzen hat.
Was den Stellenwert eines PSA-Screenings angeht, gibt es neue Daten aus der European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Sie wird seit 1993 in acht europäischen Ländern durchgeführt und umfasste initial mehr als 160.000 Männer im Alter zwischen 55 und 69 Jahren. Randomisiert erhielten diese entweder alle zwei bis sieben Jahre ein PSA-basiertes Screening oder keine Einladung zur Vorsorge.
Mortalität lag in PSA-basierter Screeninggruppe niedriger
Nach einer Beobachtungszeit von median 23 Jahren lag die Mortalität des Prostatakarzinoms in der Screeninggruppe um 13 % niedriger als in der Kontrollgruppe. Die absolute Risikoreduktion betrug allerdings nur 0,22 %. Pro 456 Männer, die zur PSA-Testung eingeladen worden waren, sowie pro 12 Männer mit Krebsdiagnose konnte ein Todesfall verhindert werden. Wie Prof. Hammerer darlegte, sah die Autorengruppe den Nutzen eines PSA-basierten Screenings im Hinblick auf die Mortalitätsreduktion bestätigt.
Womöglich braucht man das PSA in vielen Fällen aber gar nicht regelmäßig zu messen. Diesen Schluss legt zumindest eine schwedische Studie nahe. In den Jahren 1981 und 1982 hatte man im Rahmen des Malmö Preventive Project bei 1.162 Männern im Alter von 58–62 Jahren Blut abgenommen und sie über viele Jahre nachbeobachtet. Bis Ende 2020 starben 1.151 von ihnen. Bei 130 Männern, die im Laufe der Jahre ein Prostatakarzinom entwickelt hatten, und bei 517 ohne diesen Tumor bestimmte man in den initial abgenommenen Blutproben das PSA. Es stellte sich heraus, dass das Gesamt-PSA im Alter von 60 Jahren hochprädiktiv für das lebenslange Risiko war, an einem Prostatakarzinom zu sterben. Wer einen Wert < 1–2 ng/ml aufwies, schien auf der sicheren Seite. Die Studiengruppe ging sogar so weit zu sagen, dass 60-Jährige mit einem PSA < 1 ng/ml kein Screening mehr benötigen – eine Auffassung, die der deutsche Experte nicht teilt.
Eine Methode, die der PSA-Testung beim Erkennen klinisch signifikanter Prostatakarzinome überlegen zu sein scheint, ist die Früherkennung mittels biparametrischer MRT (bpMRT). Im Vergleich zur etablierten multiparametrischen Methode erfordert sie mit etwa 15 Minuten kürzere Untersuchungszeiten, sie kommt ohne Kontrastmittel aus und geht mit geringeren Kosten einher. In der ProstaPilot-Studie erhielten 423 Männer im Alter von 50–69 Jahren sowohl einen PSA-Test als auch eine bpMRT der Prostata. Auf ein PSA ≥ 3 ng/ml oder einen krebsverdächtigen MRT-Befund (PI-RADS* 4–5) folgte eine gezielte MRT-gesteuerte Biopsie plus eine systematische Zwölffach-Biopsie.
Regeln für die PSA-Bestimmung
Laut deutscher Leitlinie darf man die Messung Männern ab 45 Jahren anbieten. Voraussetzung dafür sind eine ergebnisoffene ärztliche Beratung und eine Lebenserwartung des Patienten von mindestens zehn Jahren. Bei Werten ≤ 1,5 ng/ml reicht es aus, nach fünf Jahren die nächste Kontrolle durchzuführen. Liegt das PSA zwischen 1,5 und 2,99 ng/ml, wird das Intervall auf zwei Jahre verkürzt. Ab einem Wert ≥ 3 ng/ml besteht ein hohes Risiko für ein Prostatakarzinom. Wird es durch eine zweite Messung innerhalb von drei Monaten bestätigt, sind eine urologische Konsultation und ggf. eine MRT der Prostata nötig. Bei bestehender familiärer Belastung sollte man ab 45 Jahren zum PSA-basierten Screening raten und bei Männern mit pathogenen Varianten bestimmter Risikogene ab dem Alter von 40 Jahren das PSA bestimmen und eine MRT durchführen.
S3-Leitlinie „Prostatakarzinom“; AWMF-Register-Nr. 043-022OL; www.awmf.org
Biparametrische MRT reduziert unnötige Biopsien
Gemäß den PSA-Ergebnissen bestand bei 25 Männern (5,9 %) der Verdacht auf ein Prostatakarzinom, der sich via Biopsie aber nur bei 7 (1,7 %) bestätigte. Die MRT weckte in 16 Fällen (3,8 %) Krebsverdacht und war damit ziemlich treffsicher: Tatsächlich wiesen 14 Männer (3,3 %) eine positive Histologie auf. Die Schlussfolgerung der Autorinnen und Autoren lautete daher, dass die bpMRT unnötige Biopsien reduziert und die Detektionsrate klinisch signifikanter Tumoren erhöht.
Wie also sieht die optimale Screeningstrategie aus? Eine klare Antwort auf diese Frage gibt es derzeit nicht. Prof. Hammerer hofft diesbezüglich auf die britische TRANSFORM-Studie. In der mit 42 Millionen Pfund geförderten Untersuchung, die gerade gestartet ist, will man klären, ob eine gezielte Früherkennung die Sterblichkeit durch Prostatakrebs senkt, ohne das Risiko für vermeidbare Schäden zu erhöhen. Zudem steht die Kosteneffektivität im Fokus. In einer ersten Phase werden vier verschiedene Strategien verglichen:
PSA-Test + MRT ab einem PSA ≥ 3,0 ng/ml
PSA-Test + MRT ab einem PSA ≥ 1,0 ng/ml
MRT für alle Teilnehmer
genetischer Speicheltest + MRT bei erhöhtem Risiko
In einer zweiten Phase will man dann in einer Kohorte von bis zu 500.000 Männern die beste Screeningstrategie aus Phase 1 langfristig prüfen. „Das wird die Früherkennung komplett verändern“, mutmaßte Prof. Hammerer.
*Prostate Imaging-Reporting and Data System
Kongressbericht