Abrechnungsbetrug in der ambulanten Pflege

Gesundheitspolitik Autor: Cornelia Kolbeck

Für alte Menschen ist es schwer, Verträge und Abrechungen zu prüfen. Manche Pflegedienste nutzen das aus. © Rawpixel.com – stock.adobe.com

Falschabrechnungen bringen ordentlich Geld aufs Konto. Das nutzt auch mancher Dienstleister im Gesundheitswesen aus. Abrechnungen sollten deshalb vor dem Quittieren genau geprüft werden. Doch praktisch ist das nicht immer so leicht zu bewerkstelligen.

„Falsche Abrechnungen für nicht erbrachte Leistungen können sich lohnen“, schreibt die Verbraucherzentrale Bremen. So könne die Pflegekraft z.B. anstelle der aufgeführten „großen Morgentoilette“ nur die „kleine“ durchführen. Angehörige könnten jedoch einiges dafür tun, damit es nicht zu solchen Betrugsfällen kommt, sagt Annabel Oelmann, Vorstand der Verbraucherzentrale Bremen. Sie rät zu unangemeldeten Besuchen während das Pflegepersonal vor Ort ist. „Erkundigen Sie sich, sofern das möglich ist, bei der/dem Gepflegten nach den geleisteten Arbeiten. Halten Sie Unstimmigkeiten schriftlich fest.

Eventuell drängen Pflegedienste auch auf Blankounterschriften. Aber Achtung: „Eine solche Unterschrift kann möglicherweise eine kriminelle Handlung sein – auch Pflegebedürftige bzw. Angehörige können gesetzlich belangt werden“, mahnt in einem Flyer das Bremer Bündnis gegen Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen, dem Polizei und der Medizinische Dienst angehören. Gewarnt wird auch vor 450-Euro-Verträgen, denn abgerechnet würde vielleicht bei der Pflegekasse das Honorar für eine Pflegefachkraft.

Lieber blanko unterschreiben, als dass kein Dienst kommt

Das Prüfen von Verträgen und Abrechnungen ist allerdings nicht so einfach, vor allem nicht für Menschen, die durch Krankheit oder Alter sehr eingeschränkt sind. Auch spielt ein eventueller Mangel an verfügbaren Diensten eine Rolle. Da wird lieber blanko vorab unterschrieben, als dass gar kein Pflegedienst kommt – so berichten Senio­ren.

Dass es problematisch werden kann, einen Pflegedienst zu finden, zeigt eine bundesweite Befragung des Zentrums für Qualität in der Pflege bei 535 ambulanten Pflegediensten. 53 % der Dienste gaben an, dass Stellen für Pflegefachpersonen seit mindestens drei Monaten unbesetzt sind. 80 % der Dienste hatten deshalb Versorgungsanfragen ablehnen müssen. 13 % hatten wegen Personalmangels Klienten gekündigt. Das heißt natürlich nicht, dass alle Dienste mit Personalengpässen zum eigenen Vorteil bei Abrechnungen tricksen, aber es gibt diese Fälle.

Krankenkassen stellten 3371 Strafanzeigen

Die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, ihre Verbände und der GKV-Spitzenverband unterhalten „Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“, um die schwarzen Schafe unter den Dienstleistern auszumachen. Die Anzahl externer Hinweise zum Fehlverhalten hat 2016/2017 gegenüber 2014/2015 von 16 764 Hinweisen auf 25 039 zugenommen. 3371 Strafanzeigen wurden durch Krankenkassen im Berichtszeitraum 2016/2017erstattet. Das Fehlverhalten in der Pflege ist auf den ersten Platz vorgerückt, meldete der GKV-Spitzenverband im vergangenen Jahr.

Das BKA registriert dabei „eine spezielle Ausprägung des Abrechnungsbetrugs durch russischsprachige bzw. mehrheitlich von Personen aus den Staaten der ehemaligen Sowjetunion geführten Pflegediensten“. Die Täter würden beispielsweise

  • nur zum Teil oder überhaupt nicht erbrachte Leistungen abrechnen,
  • die Pflegebedürftigkeit von Patienten vortäuschen (Patienten simulieren bewusst),
  • Ärzte und Pflegepersonal bestechen oder
  • Urkunden im Zusammenhang mit der Ausstellung von Ausbildungszertifikaten fälschen.

Ein Fallbeispiel aus dem Bereich des Landeskriminalamts Nordrhein-Westfalen verdeutlicht das Vorgehen. Eine deutsche Tätergruppe mit russisch-ukrainischem Migrationshintergrund betrieb mehrere Pflegedienste. Patienten täuschten hier vielfach ihre Pflegebedürftigkeit nur vor. Dafür erhielten sie vom Dienstanbieter Geldzahlungen bzw. Kompensationsleistungen in Form von Fahrten zu Ärzten, Putzen der Wohnung, Pedi-/Maniküre sowie Friseurleistungen.

Die Pflegedokumentationen wurden manipuliert. Es gab unterschiedliche Dienst- bzw. Tourenpläne: den ersten für die Abrechnung, den zweiten für die tatsächlich erbrachten Leistungen. Gesamtschaden: mindestens 4,7 Mio. Euro. Das Landgericht Düsseldorf verurteilte die Täter 2018 zu Freiheitsstrafen von zwei bis sieben Jahren.

Bei Beatmungspatienten ungelernte Kräfte eingesetzt

Im Mai durchsuchten 130 Polizisten Wohnungen und Büros in Berlin, Brandenburg und Schleswig-Holstein. Den ambulanten Diensten wird nach Angaben des Berliner Tagesspiegels vorgeworfen, seit 2013 Männer und Frauen aus Osteuropa als Intensivpflegekräfte für Beatmungspatienten eingesetzt zu haben, auch noch zu geringen Löhnen. Der Schaden hier wird auf 1,5 Mio. Euro geschätzt, denn die Kassen zahlen etwa 20 000 Euro für qualifiziert betreute Beatmungspatienten.

Die Kaufmännische Krankenkasse (KKH) bearbeitete 2018 364 neue Betrugsfälle im Gesundheitswesen, rund 100 Fälle mehr als 2017. In 182 dieser Fälle bestand Verdacht auf Abrechnungsbetrug bei ambulanten Pflegediensten.

Es folgen Ärzte mit 63 Fällen, Krankengymnasten und Physiotherapeuten mit 39 sowie Apotheker mit elf Fällen. „Kriminelle Energie kennt kaum Grenzen“, so die Erfahrung der KKH-Chefermittlerin Dina Michels. Zu groß erscheine die Verlockung, vom großen Topf der GKV etwas abzweigen zu können.

Die Juristin rät: „Versicherte sollten sich – sofern keine gravierenden Gründe entgegenstehen – immer mit einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung einverstanden erklären, weil die Prüfungen ein wirksames Kontrollinstrument der Qualität und Abrechnung sind.“ Sie sollten sich bei Ungereimtheiten oder Unklarheiten auch an die Kranken- oder Pflegekasse oder gleich an deren Stelle zur Fehlverhaltensbekämpfung wenden.

GKV-Spitzenverband fordert Hinweisgeber-Schutzgesetz

Trotz der Einführung neuer Straftatbestände der Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen ins Strafgesetzbuch 2016 hat sich die Betrugsbereitschaft offenbar nicht reduziert. Der GKV-Spitzenverband sieht deshalb weitergehenden gesetzlichen Regelungsbedarf. Er drängt auf ein Hinweisgeber-Schutzgesetz.

In der Begründung heißt es, dass sich zwar jeder Hinweisgeber schon jetzt an die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen wenden könne. Die hier beschäftigten Mitarbeiter hätten aber kein Zeugnisverweigerungsrecht, um die Identität eines Hinweisgebers ggf. effektiv zu schützen. Das bedeute: „Im Ergebnis erfolgen viele Hinweise nur anonym und können mangels konkreter Nachfragemöglichkeiten sehr häufig nicht gezielt verfolgt werden.“ Anonyme Hinweisgeber stünden in der Folge auch nicht als Zeugen in einem Strafverfahren zur Verfügung. „Beim wirksamen gesetzlichen Hinweisgeber-Schutz ist Deutschland im internationalen Vergleich noch immer ein Entwicklungsland“, so der GKV-Spitzenverband.

Medical-Tribune-Bericht


Dina Michels, Chefermittlerin, KKH Kaufmännische Krankenkasse © KKH