Ärzte und Pflegeeinrichtung verfolgen gemeinsam das Ziel, die an der Versorgung der Bewohner beteiligten Berufsgruppen miteinander zu vernetzen und die Zusammenarbeit zu stärken.

Bausteine der gelungenen Versorgung

Die Kooperationsregelungen beruhen auf langjährigen Erfahrungen einer vertrauensgeprägten Kooperation der Vertragspartner. Entsprechend war es möglich, vor Vertragseinführung insbesondere die Einweisungsdiagnosen von Bewohner/innen mit Krankenhauseinweisungen im Expertenteam von Ärzten und Wissenschaftlern zu betrachten. Die ausgewerteten Daten der Entlassungsbriefe legten nahe, dass ein nicht unerheblicher Teil stationärer Krankenhausaufenthalte von Heimbewohnern bei entsprechender Betreuung vermeidbar gewesen wäre. Zwar sind Pflegeheimbewohner aufgrund ihres Alters und der im Alter abnehmenden Organfunktionen sowie der multiplen (durchschnittlich 6,8 Diagnosen) und chronischen Erkrankungen anfälliger für Krankheiten und Ereignisse, die zu einer Krankenhauseinweisung führen. Es war aber zu vermuten, dass eine Einweisung ins Krankenhaus häufig aus "diagnostischer Unsicherheit" und mangelnden Informationen heraus aufgrund von Verdachtsdiagnosen erfolgte, um eventuelle schwerwiegende Folgen für die Bewohner zu vermeiden. Häufige Aufnahmeursachen in solchen Situationen waren Sturzfolgen, endokrine Stoffwechselerkrankungen, wie Diabetes, Exsikkose, eine Verschlechterung des Allgemeinzustandes, zerebrovaskuläre Erkrankungen, wie Synkope oder fieberhafte Infekte, Erbrechen oder Diarrhoe und Schmerzen.

Die zudem erfolgte Auswertung der verordneten Medikamente pro Bewohner (durch-schnittlich 7,9, bis zu 14 Medikamente) ergab einen deutlichen Hinweis auf eine Polypharmazieproblematik. Mithilfe der Zuordnung der DRG konnten außerdem Einsparpotenziale ermittelt werden.

Anhand der Darstellung der Therapie im Krankenhaus wurde mit den gesprächsbereiten niedergelassenen Ärzten vor Ort diskutiert, welche Therapien im Rahmen einer veränderten und koordinierten Betreuung im Pflegeheim durchgeführt werden könnten. In gemeinsamen Workshops wurden Bausteine definiert, die für die Versorgung dienlich sind [3] und im Vertrag abrechnungswirksam berücksichtigt werden.

Weniger Klinikeinweisungen durch kooperatives Handeln

Damit die Kooperation nachhaltig ist, bedarf es einer kontinuierlichen Evaluation des ge-meinsamen Handelns und ggf. Anpassungen. Zur Überprüfung der eingeführten Maßnahmen wurden deshalb u. a. anhand der Entlassungsbriefe und des erstellten Einweisungsspiegels die Einweisungsdiagnosen begleitend detailliert betrachtet. Ziel war, Ereignisse, die eine ungeplante Krankenhauseinweisung erforderlich machten, durch eine kontinuierlich angepasste koordinierte Versorgung zukünftig zu vermeiden und darzustellen, inwieweit sich die Krankenhauseinweisungen nach Einführung der Maßnahmen reduzieren lassen. So wurden neben den qualitativen Expertengesprächen insbesondere Patientendaten der im Versorgungsmodell eingeschriebenen Bewohner mit denen der nicht eingeschriebenen Bewohner verglichen und erste positive Ergebnisse sichtbar.

Darüber hinaus wurden die Daten der aktuell im Versorgungsmodell eingeschriebenen Bewohner mit denen des Vorjahres vor Vertragsbeginn verglichen und auch hier erste positive Ergebnisse sichtbar. Die Experten in der Diskussionsrunde kamen zu der Erkenntnis, dass durch die engmaschigere ärztliche Betreuung der Pflegebedürftigen, die definierte Erreichbarkeit und Vertretungsregelungen unter den Ärzten sowie die intensivere interprofessionelle Zusammenarbeit und gemeinsame Dokumentation eine deutliche Reduzierung der Krankenhauseinweisungen wegen einer Verschlechterung des Allgemeinzustands der Bewohner erreicht werden konnte.

Respektvolles Miteinander ist wichtig

Deutlich wird, dass die Umsetzung kooperativer Versorgungsverträge kein "Selbstläufer" ist, sondern vom persönlichen Engagement einer koordinierenden Person abhängig ist. Im Modellfall werden die beteiligten Akteure von einer erfahrenen neutralen Person koordiniert. Diese ist in der Lage, aufgrund ihrer Biografie die eingebundenen Hausärzte vertrauensvoll einzubeziehen, und verfügt über den entsprechenden Rückhalt in der Organisation. Sie fungiert in diesem Sinne als Kommunikator, Koordinator sowie Mediator bei auftretenden Missverständnissen. Grundvoraussetzung für eine gelungene Umsetzung ist generell ein respektvoller und wertschätzender Umgang miteinander, der sich primär an der bestmöglichen Versorgung der Bewohner orientieren muss.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2019; 41 (6) Seite 30-33
Dieser Beitrag wurde ursprünglich auf doctors.today publiziert.