TSVG: Ärzte verärgert und Jens Spahn wundert sich

Gesundheitspolitik Autor: Michael Reischmann

Der Gesundheitsminister hat viele Reform­ideen und weiß sie auch zu präsentieren. © Michael Reischmann

Statt Jens Spahn als den ersten Gesundheitsminister seit Langem zu feiern, der den Niedergelassenen zusätzliches Geld für zusätzliche Leistungen gewährt, nörgeln die Ärzte an seinem TSVG-Entwurf herum.

Das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) ist „das Versorgungsgesetz dieser Legislaturperiode“, sagt Spahn. Mittlerweile ist das Omnibusgesetz so prall geworden, dass für die parlamentarische Arbeit mehr Zeit benötigt wird. Deshalb peilt Spahn nun den 1. Mai statt den 1. April fürs Inkrafttreten an.

Im Gesundheitsausschuss des Bundestages wird es nach der Anhörung vergangene Woche eine zweite Runde im Februar geben. Der Gesetzentwurf der Regierung und die Änderungsanträge der Koalitionsfraktionen umfassen 230 Seiten, dazu kommen die Änderungsanträge der anderen Fraktio­nen. Allein die Kommentare des GKV-Spitzenverbandes füllen 500 Seiten. Die KBV konzentriert ihre Anmerkungen auf 55 Seiten.

Vorschlag, Debatte, Entscheidung – so läuft‘s

Zudem sprudeln beim Bundesgesundheitsminister die Ideen für politische Gestaltungseingriffe. Referentenentwürfe und über die Medien gestreute Themen sorgen für Gesprächsstoff. Wobei er einschränkt: „Ich schaffe halt auch nicht alles innerhalb von zehn Monaten.“ (Sein Amtsantritt war am 14.3.2018.)

Bei der Dialogveranstaltung der KBV zum TSVG erklärt der Minis­ter seine Taktik: Um eine Debatte in Schwung zu bringen, brauche es einen konkreten Vorschlag. Über den soll dann geredet und das Beste daraus gemacht werden. Schlussendlich muss etwas entschieden werden.

Einwirkungsmöglichkeiten beim TSVG sieht Spahn z.B. bei den Regelungen, wie gesetzlich versicherte Patienten schneller einen Arzttermin bekommen können. Wenn dieses Ziel mit den dafür vorgesehenen Ausgaben von 600 Mio. Euro besser als bislang geplant erreicht werden kann, lasse sich das noch drehen, ermuntert Spahn die Ärzte. Das betrifft etwa die Verpflichtung für ausgewählte Fachgruppen, eine offene Sprechstunde anbieten zu müssen, oder die finanzielle Incentivierung der Behandlung neuer, akuter oder speziell vermittelter Patienten.

Das Argument von KBV- und KV-Vertretern, dass bloß die Honorarbudgetierung aufgehoben werden müsse, dann würden Ärzte mit Kapazitäten freiwillig die Mehrarbeit übernehmen, überzeugt Spahn nicht. Eine völlige Freigabe könne es nicht geben. Das Risiko, dass medizinisch nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen zu bezahlen wären, will die Politik nicht eingehen. Auch würden hier die Kassen Sturm laufen; der GKV-Spitzenverband rät beispielsweise, Extrageld nur für definierte, zusätzliche Praxisleistungen, z.B. am Abend oder Samstagnachmittag, auszugeben.

Aus demselben Grund wird es auch künftig nicht ohne Wirtschaftlichkeitsprüfung und Regresse gehen, weiß Spahn. Er will allerdings weitere Entlastungen schaffen, etwa bei der Zufallsprüfung und den Prüfzeiträumen. Außerdem sollen Hausbesuche als Praxisbesonderheit berücksichtigt werden können, damit überdurchschnittlich aktiven Hausärzten nicht das Honorar gekürzt wird. Der CDU-Politiker wundert sich jedoch darüber, dass trotz aller Entschärfungen in den letzten Jahren die Angst vor dem Regress immer noch so groß ist, dass sie sogar Medizinstudierende verunsichert.

25 Mindestsprechstunden: viel Aufregung wegen nichts?

Noch mehr überrascht es ihn, dass er von der Ärzteschaft nicht dafür gelobt wird, der erste Gesundheitsminister seit vielen Jahren zu sein, der zusätzliche Leistungen nicht für lau abfordert, sondern dafür Hunderte Millionen Euro in Aussicht stellt. Stattdessen diskutiere die Ärzteschaft „hochemotional“ die Erhöhung der Mindestsprechstunden von 20 auf 25 pro Woche.

Spahn sagt hierzu zweierlei: Es sei „intellektuell“ nicht nachvollziehbar, warum sich die Ärzte so über diese Ausweitung aufregen. Schließlich erzähle doch jeder Mediziner, dass er und die Mehrheit der Kollegen bereits viel länger arbeiteten. Wieso dann das Protestieren über eine Regelung, die kaum Auswirkungen haben wird? Auch die Chefs von KBV und Bundesärztekammer glauben mittlerweile, dass es sinnvoller ist, sich auf andere Punkte im TSVG zu konzentrieren, die wichtig sind und noch beeinflussbar erscheinen.

Denn dass die 25-Stunden-Regelung kommen wird, daran lässt Spahn keine Zweifel. Das sei so im Koalitionsvertrag vereinbart. Das sei der Kompromiss zur Vermeidung der Bürgerversicherung. Er könne hier keinen Wortbruch begehen. Natürlich wiesen KV-Vorstände, -Delegierte und Verbandsvertreter in der KBV-Dialogveranstaltung den Minister darauf hin, dass es bei Selbstständigen schlecht ankommt, wenn ihnen die Politik in ihre Praxisabläufe hineinregiert.

Der Chef der KV Hessen, Frank Dastych, bezweifelt zudem, dass der Mehrumsatz, den der Minister für die Behandlung zusätzlicher Patienten in Aussicht stellt, bei den Ärzten den Gewinn erhöht. Er rechnete Spahn vor, dass die avisierten Fallzuschläge wegen der damit verbundenen Mehraufwendungen und den „Mechanismen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung“ in den Praxen sogar zu geringeren Erlösen führen könnten. Der Minister zeigt sich überrascht. Schließlich hauen ihm die Krankenkassen Zahlen um die Ohren, was die Mehrleis­tungen kosten werden. Er will sich die KV-Berechnung anschauen.

Spahn bezeichnet sich als „Freund der Selbstverwaltung“. So will er z.B. den KVen größere Handlungsspielräume beim Strukturfonds zur Sicherstellung der Versorgung geben; dessen Volumen wird verdoppelt. Doch wenn die Selbstverwaltung nicht funktioniere, müsse die Politik nachhelfen. Bei der Gematik und der Gesundheitsakte ist Spahns Geduld erschöpft. 14 Jahre nach ihrer gesetzlichen Einführung bietet die Gesundheitskarte noch immer nicht mehr als die Versichertenstammdaten. Hier will Spahn Tempo reinbringen – unbeeindruckt von Hackerattacken. Die Digitalisierung werde sich nicht aufhalten lassen.

TSVG stachelt den G-BA bei der Bedarfsplanung an

Auch bei der Bedarfsplanung prescht der Minister vor. Vorübergehend sollen die Beschränkungen für Rheumatologen, Kinderärzte und Psychiater aufgehoben werden. Ärztevertreter halten das zumindest bei den Pädiatern, die sich dann in Städten statt auf dem Land niederlassen könnten, für keine gute Idee. Fraglich ist auch, was eine solche Zulassungsöffnung ab Mai bringen soll, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss bis Ende Juni die Bedarfsplanung sowieso neu regelt. Spahn dreht auch diesen Einwurf: Wer weiß, ob der G-BA überhaupt so zügig handeln würde, wenn nicht diese Öffnung der Zulassungssperren im Gesetzentwurf stehen würde?

Die Bedarfsplanung ganz sein lassen, wie es der KV-Chef von Rheinland-Pfalz, Dr. Peter Heinz, vorschlägt, will Spahn nicht. Die Folge wäre nämlich, dass sich dann weitere Ärzte in Mainz oder Wiesbaden statt im Hunsrück niederlassen würden.

Auch für das KBV-Konzept von Wahltarifen, die der Patientensteue­rung dienen könnten, sieht er derzeit keine politische Mehrheit. Das Tarifsystem sei zudem nicht einfach.

Als Kandidat für den CDU-Vorsitz ist Spahn gescheitert. Seine Auftritte beim Neujahrsempfang der deutschen Ärzteschaft und bei der KBV-Dialogveranstaltung machten aber deutlich: Als Minister will er noch Großes erreichen. Dazu gehört auch der Ruf, der Minister gewesen zu sein, der Ärzte, Therapeuten, Apotheker, Pfleger und Patienten zufrieden gemacht hat. Die Beitrags- reserven der Kassen können ihm dabei helfen.

„Zurück ins medizinische Mittelalter“ – Selbstverwaltung reagiert gereizt auf BMG-Ermächtigungspläne

Mit einem Änderungsantrag zum TSVG soll das Bundesgesundheitsministerium (BMG) ermächtigt werden, per Rechtsverordnung Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in den GKV-Katalog aufzunehmen – unabhängig davon, ob sich der Gemeinsame Bundesausschuss damit befasst hat. Das trifft auf Widerspruch.

Professor Dr. Josef Hecken, der Vorsitzende des G-BA, spricht von einem „Systembruch“: Der geplante neue § 94a SGB V sei eine „Methodenbewertung super light“ und ein „Schritt zurück ins medizinische Mittelalter“, denn er ersetze die evidenzbasierte Medizin durch „Prinzipien der eminenzbasierten Medizin, die jahrhundertelang Grundlage für unwirksame und gefährliche Anwendungen war, wie etwa den Aderlass“. Minister Spahn erklärt die geplante Regelung mit der Liposuktion bei Lipödem. Ihn erreichen die Briefe von Frauen, die sich beklagen, dass ihre Kassen die Operation nicht bezahlen wollen. Diesen Patienten will Spahn „schnell und unbürokratisch“ helfen.

Prof. Hecken überzeugt das nicht: „Das BMG hätte nach geltender Rechtslage schon längst die Möglichkeit gehabt, eine Behandlungsmethode zur Kassenleistung zu machen, wenn es der Auffassung gewesen wäre, dass sie trotz fehlender wissenschaftlicher Belege Patientinnen zur Verfügung stehen müsse. Hätte das BMG vom G-BA eine Beschlussfassung innerhalb von sechs Monaten verlangt und wäre diese Frist fruchtlos verstrichen, wäre die Leistung per Gesetz Bestandteil der Regelversorgung geworden.“ Es sei ungerechtfertigt, dem G-BA Untätigkeit vorzuwerfen. Vor einem Jahr hat der Ausschuss Eckpunkte für eine Studie zur Erprobung der Liposuktion bei Lipödem beschlossen, um Vor- und Nachteile gegenüber einer nicht-­operativen Behandlung zu erkennen. Die Beauftragung einer unabhängigen wissenschaftlichen Institution soll bald erfolgen.

Auch KBV-Chef Dr. Andreas Gassen spricht von einem „schlechten Signal, wenn Leistungen mit nicht eindeutig nachgewiesenem Nutzen per Rechtsverordnung eingeführt würden“. Die KBV lehnt den Änderungsantrag ab, sie rät, die Regelung zu streichen.

Wird der G-BA ausgeschaltet, könnten „mächtige Interessengruppen oder Industriekonzerne ihre Belange im Gesundheitswesen“ durchsetzen, meint der Vorstand der KV Bayerns. „So wäre es beispielsweise möglich, Onlinebehandlungen an den Praxen der Niedergelassenen vorbei in der Versorgung zu implementieren.“