KV-Vize wegen Up-Coding verurteilt: Bewährungsstrafe
Zehn Jahre nach den Taten fällt das Berliner Landgericht sein - noch nicht rechtskräftiges - Urteil: Ein ehemaliges Vorstandsmitglied der KV-Berlin-erhält eine Bewährungsstrafe wegen Bestechlichkeit. Im Zentrum: manipulierte Diagnosedaten für höhere Kasseneinnahmen.
Das Landgericht hat ein ehemaliges Vorstandsmitglied der KV Berlin wegen Bestechlichkeit zu einer Freiheitsstrafe auf Bewährung verurteilt. Rechtskräftig ist das Urteil, das Kodierabsprachen mit einer Krankenkasse betrifft, noch nicht.
Heutzutage gibt es diverse Handlungsvorgaben seitens KBV und KVen, wie Diagnosen nach ICD-10 korrekt zu kodieren sind. Auch die Praxissoftware hilft Ärztinnen und Ärzten dabei. Vor gut zehn Jahren jedoch, vor allem zwischen 2013 und 2016, bemühten sich Krankenkassen und Organisationen der Niedergelassenen direkt darum, durch Vereinbarungen und Unterstützungsmaßnahmen die Qualität der vertragsärztlichen Diagnosekodierung zu verbessern. Allerdings zog das Argument vom Right-Coding nicht. Medienberichte über unzulässiges Up-Coding riefen Aufsicht und Staatsanwaltschaften auf den Plan. Es kam zu Ermittlungsverfahren.
Kassenmitarbeiter wegen Bestechung verurteilt
Jetzt verurteilte das Berliner Landgericht einen ehemaligen Vizevorstand der KV Berlin in erster Instanz wegen Up-Codings zu zehn Monaten Freiheitsentzug auf Bewährung. Ein mitangeklagter Kassenmitarbeiter der Barmer (Barmer/GEK) wurde zu 15.000 Euro Geldstrafe wegen Bestechung verurteilt. Eine Kassenmitarbeiterin wurde freigesprochen. Die Taten geschahen im Jahr 2015. Ein Ermittlungsverfahren (Az.: 243 Js 894/16) wurde 2016 eingeleitet. Wie die Zentralstelle Korruptionsbekämpfung bei der Generalstaatsanwaltschaft Berlin berichtet, wurde KV-Vertretern vorgeworfen, im Zusammenwirken mit der Geschäftsführerin der Ersatzkasse Daten über Diagnosen und Behandlungen von Patientinnen und Patienten nachträglich so geändert zu haben, dass kostenintensivere Behandlungen und Diagnosen ausgewiesen wurden, um so für die Kasse mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds beim Bundesversicherungsamt zu erlangen.
Für das nachträgliche Ändern der Daten soll einer der Beschuldigten zugunsten der KV Berlin von der Ersatzkasse einen Betrag von 250.000 Euro erhalten haben. Die Kasse profitierte nach Medienberichten von mindestens 85 Mio. Euro zusätzlich.
Wie im Gerichtsverfahren deutlich wurde, liefen die Änderungen der Diagnosen ohne Wissen der Ärztinnen und Ärzte ab. Der Verteidiger des KV-Vorstands Dr. K. sprach von einer „Korrektur fehlerhafter Daten“. Nach einem Bericht des „Tagesspiegel“ stellte das Gericht jedoch die Schuld des Augenarztes fest. Für den 62-jährigen damaligen KV-Vorstand sei es eine Gefälligkeit für die Krankenkasse und eine „willkommene Gelegenheit gewesen, die finanzielle Situation der Kassenärztlichen Vereinigung aufzubessern“. Laut Tagesspiegel hatte die Staatsanwaltschaft eine Bewährungsstrafe von bis zu einem Jahr und neun Monaten gefordert sowie das Einziehen von 250.000 Euro bei der KV beantragt. Die Verteidiger der Beschuldigten plädierten auf Freispruch.
Vielleicht noch bedeutsam in diesem Zusammenhang: Den Vertragsärztinnen und -ärzten wurde ab 2013 mehrere Quartale lang insgesamt 13 Mio. Euro zu viel Honorar ausgezahlt. Ursache war offenbar ein Berechnungsfehler beim Vorwegabzug für Laborvergütungen. Dr. K. habe den Fehler nicht korrigiert, sondern zusätzliche Honorarmittel in Höhe von 10 Mio. Euro angewiesen, so Rolf Büchter vom Revisionsverband damals. „Woher die kommen, wir können es nicht sagen.“ Die KV-Vertreterversammlung beschloss später die Entlastung des Vorstands für den Jahresabschluss 2016 – mit Ausnahme aller Vorgänge im Zusammenhang mit den staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen zum Barmer-Betreuungsstrukturvertrag.
Bericht – Landgericht Berlin
Regeln gegen Up-Coding
Mit dem Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung von 2017 wurde die Beeinflussung von Diagnosen, die für den Risikostrukturausgleich relevant sind, unterbunden. Das Bundesversicherungsamt erhielt bei der Durchführung des Risikostrukturausgleichs verbesserte Prüfungsmöglichkeiten.