Atemnot: Wann die Facharztüberweisung sinnvoll ist

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Bereits ab 2028 wird nach Aussage der aktuellen Gesundheitsministerin eine Primärversorgung im deutschen Gesundheitswesen positive Auswirkungen entwickeln. Das Wording, das in diesem Zusammenhang verwendet wird, bedarf aber einer Konkretisierung. Denn während der Hausärztinnen- und Hausärzteverband Primärversorgung und Primärarztsystem als synonym und eine Chance zur besseren Verbreitung der hausarztzentrierten Versorgung (HzV) sieht, scheint die Politik auch an die Einbeziehung anderer Bereiche in das System zu denken. Über die zentrale Rufnummer 116117 könnten bei Engpässen bei der Ersteinstufung nach der Krankenhausreform auch frei werdende Kliniken einspringen – und zuletzt sind sogar die Apotheken im Gespräch gewesen.

Das lässt erkennen, dass man in Berlin den Hausärztinnen und Hausärzten eine alleinige Primärversorgung nicht zutraut. Die gute Nachricht: Hausärztinnen und Hausärzte können dank der Entbudgetierung des Honorars der Primärversorgung durchaus gerecht werden – und das sollten sie auch tun. Wie eine solche Primärversorgung im primärärztlichen Bereich aussehen könnte oder sollte, wird anhand des folgenden alltäglichen Fallbeispiels anschaulich.

Das Fallbeispiel

Ein 56-jähriger Patient sucht wegen seit einigen Wochen bestehender Atemnotzustände seine Hausarztpraxis auf und wünscht eine Überweisung zu einem Lungenfacharzt. Er befindet sich schon längere Zeit regelmäßig wegen einer Hypertonie in Behandlung. Es gibt nun zwei Möglichkeiten, dem Anliegen zu begegnen: Man gibt dem Patienten die Überweisung mit dem Risiko, dass dieser kurz darauf erneut in der Praxis erscheint, weil er in der Facharztpraxis keinen zeitnahen Termin erhalten konnte. Dann könnte man versuchen, dem Patienten einen Termin zu vermitteln. Findet die Pneumologin bzw. der Pneumologe keinen Anhalt für eine Erkrankung aus seinem Fachgebiet, kehrt der Patient wieder in die Praxis zurück – und will dann wahrscheinlich eine Überweisung zur Kardiologie.

Damit sich das nicht zu einer unendlichen Geschichte entwickelt, könnte man auch den Weg gehen, den die Bundesregierung als Primärarztsystem im Auge hat. Denn Hausärztinnen und Hausärzte verfügen über die notwendigen Kenntnisse und meist auch das Instrumentarium, um eine Atemnot leitliniengerecht abzuklären und danach einer adäquaten Behandlung oder gezielten fachärztlichen Versorgung zuzuführen.

Diagnostik

Die Dyspnoe ist ein Symptom vieler körperlicher und psychischer Zustände und Krankheiten, die Atemnot verursachen können und in allen Altersgruppen auftreten. Wichtig ist deshalb eine umfassende Anamneseerhebung: Handelt es sich um eine Atemnot in Ruhe oder unter Belastung, raucht die betroffene Person, tritt die Atemnot bei bestimmten Körperpositionen auf oder beim Einatmen bestimmter Stoffe, sind Allergien bekannt, besteht Husten und/oder Auswurf? Neben körperlichen Ursachen können auch Schmerzen, Panikattacken oder einige Medikamente eine Dyspnoe auslösen.

Auf der Grundlage der Anamneseerhebung werden bei dem Patienten eine körperliche Untersuchung mit besonderem Schwerpunkt auf Herz und Lunge, Laboruntersuchungen (z. B. Blutbild, Schilddrüsenwerte, Gerinnungswerte), ein EKG und zusätzlich zum Ausschluss einer Herzerkrankung ein Belastungs-EKG, eine Langzeitblutdruckmessung und ein Lungenfunktionstest durchgeführt. Bei der Lungenfunktionsprüfung resultiert eine nicht vollständig reversible Atemwegsobstruktion im Stadium Gold 2 (FEV1: 50–79 % des Sollwertes) und damit die Verdachtsdiagnose einer COPD. Die Leistungsabrechnung bei dieser Vorgehensweise ist in Tabelle 1 derjenigen gegenübergestellt, die bei einer sofortigen Überweisung an eine Facharztpraxis resultieren würde.

Therapie

Nach der S3-Leitlinie „Nationale Versorgungsleitlinie COPD“ der AWMF kämen bei diesem Patienten zunächst lang wirksame Bronchodilatatoren (LAMA und/oder LABA) zum Einsatz. Der Schwerpunkt der Behandlung muss auf einer strukturierten Diagnose und einer stufenweisen Therapie liegen, um die Lebensqualität des Patienten zu verbessern und Exazerbationen zu verhindern. Inhalative Kortikosteroide (ICS) könnten bei häufigen Exazerbationen und/oder bestimmten Entzündungsprofilen (z. B. einer hohen Eosinophilenzahl) ergänzt oder kombiniert eingesetzt werden (LAMA/LABA/ICS-Triple-Therapie).

Der Patient wird in das Disease-Management-Programm (DMP) COPD aufgenommen. Weiter wird eine Verordnung zum Erlernen von Selbsthilfetechniken im Rahmen von Schulungen, für Lungensport und für physiotherapeutische oder rehabilitative Interventionen ausgestellt. Außerdem wird geprüft, inwieweit Schutzimpfungen gegen Influenza, Pneumokokken und COVID-19 fehlen und erforderlich sind.

Erst wenn medizinische Gründe, wie sie in der entsprechenden S3-Leitlinie aufgeführt werden, es erfordern, sollten in die Langzeitbetreuung des Patienten und deren Dokumentation eine Pneumologin bzw. ein Pneumologe eingebunden werden. Eine ergänzende kardiologische Abklärung dagegen wäre erforderlich bei einer (dekompensierten) Herzinsuffizienz, bei Herzrhythmusstörungen, der Abklärung von Brustschmerzen und wenn die Schwere der Dyspnoe nicht allein durch die Schwere der COPD erklärbar ist. In diesen Fällen käme dann im Rahmen der primärärztlichen Behandlung jeweils die GOP 03008 für die vordringliche Terminvermittlung zum Ansatz.

Gegenüberstellung Facharztversorgung – Primärversorgung im primärärztlichen Bereich