Ende der Honorararzt-Ära? Was jetzt gilt
Ein Urteil des Bundessozialgerichts setzt die Hürden für freiberufliche Tätigkeit am Krankenhaus so hoch, dass klassische Kooperationsmodelle faktisch kaum Überlebenschancen haben. Was das für Kliniken, Praxen und die Versorgung bedeutet.
Eine aus vier Nephrologen bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) in der Rechtsform einer GbR kooperierte mit einem Krankenhaus, das über keine eigene nephrologische Fachabteilung verfügte. Die Niedergelassenen erbrachten die nephrologische Versorgung im stationären Bereich auf Basis eines Kooperationsvertrages unter Nutzung der Infrastruktur der Klinik.
Aus dieser für die vertragsärztliche Versorgung ziemlich unspektakulären Konstellation ist vor dem Bundessozialgericht eine recht spektakuläre Entscheidung hervorgegangen. Denn obwohl die Niedergelassenen als Gesellschafter ihrer GbR ein erhebliches Unternehmerrisiko trugen und in ihrer therapeutischen Entscheidung frei waren, wertete das BSG ihre Tätigkeit vor Ort als abhängige Beschäftigung.
Entscheidend für das Gericht waren die funktionale Eingliederung in den Krankenhausbetrieb und das Fehlen eines spezifischen Unternehmerrisikos für die konkret im Krankenhaus erbrachten Leistungen. Der Kläger, also der Niedergelassene, sei nach den konkreten Umständen „wie ein Honorararzt“ in den Klinikbetrieb eingegliedert gewesen. Der Inhalt des Kooperationsvertrags ändere „nichts an der Organisationshoheit der Klinik bei der Ausführung der Dienstleistung“.
Klassische Modellesind damit gestorben
Bereits die Verkündung des Tenors der Entscheidung durch das Bundessozialgericht im November 2025 löste in der Fachwelt und in den ärztlichen Standesmedien Unruhe aus. Die nun vorliegenden Entscheidungsgründe untermauern eine Rechtsauffassung, die man fachlich kritisieren darf: Die Richter hängen die Hürden für eine freiberufliche Tätigkeit am Krankenhaus so hoch, dass klassische Kooperationsmodelle faktisch kaum noch eine Überlebenschance haben.
Angesichts des massiven Kostendrucks und des eklatanten Personalmangels in den Kliniken verschärft diese gerichtliche Entscheidung die Unsicherheit in der sektorenübergreifenden Versorgung massiv. Mit diesem Urteil verkennt das BSG die Versorgungsrealität. Die Annahme, ein niedergelassener Partner einer BAG verliere seine unternehmerische Freiheit, weil er die Infrastruktur einer Klinik nutzt, ist dogmatisch sehr streng, praxisfern und kritisierbar.
Fakt ist: Die Eingliederung in den Klinikalltag führt nach dieser Lesart quasi zwangsläufig zur Sozialversicherungspflicht. Da mit einer Klarstellung durch den Gesetzgeber kaum zu rechnen ist, müssen bestehende Modelle dringend an die neue Rechtsprechung angepasst werden.
Was bedeutet das konkret? Kliniken stehen unter massivem wirtschaftlichem Druck, während Niedergelassene ihre Patientinnen und Patienten sektorenübergreifend versorgen wollen. Trotz der wenig erfreulichen Entscheidung bestehen Wege für eine rechtssichere Gestaltung:
Das Statusfeststellungsverfahren: bisher Mittel der Wahl. Wer heute eine Kooperation beginnt oder fortführt, ohne die Clearingstelle der DRV Bund einzuschalten, handelt grob fahrlässig. Ein solches Verfahren ist der einzige Weg, um das Risiko existenzieller Beitragsnachforderungen rechtssicher auszuschließen. Dennoch wird die jetzt vorliegende Entscheidung zu einer restriktiven Handhabung führen.
Die Teilzeitanstellung: die unerwünschte Gestaltung. Sie bedeutet, dass die Ärztin oder der Arzt für die Tätigkeit im Krankenhaus eine feste oder stundenbasierte Vergütung im Rahmen eines (Teilzeit-)Arbeitsverhältnisses erhält. Sozialversicherungsbeiträge werden hierbei regulär abgeführt. Gleichzeitig bleiben die volle unternehmerische Freiheit und die eigenständige Abrechnungsbefugnis für die ambulante Praxis erhalten. Finanziell ist dabei entscheidend, dass die Vergütung im Angestelltenverhältnis die hohen Qualifikationen widerspiegeln muss, während die Abrechnung im ambulanten Sektor strikt getrennt bleibt.
Der Hybridvertrag: der Königsweg. Werden Sozialversicherungsbeiträge bei einem im Übrigen auf freie Mitarbeit angelegten Vertrag (Hybridvertrag) abgeführt, bleibt das finanzielle Risiko für die Klinik – trotz Kostenerhöhung – kalkulierbar. Die Arbeitslosenversicherung schlägt mit 2,6 % des beitragspflichtigen Bruttoentgelts zu Buche (hälftig durch die Klinik zu tragen) bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Hinzu kommt die Unfallversicherung, die je nach Größe und Risiko der Klinik zwischen 1,09 % und 1,3 % der Lohnsumme liegt (komplett durch die Klinik zu tragen).
Verträge können jetzt „wetterfest“ gemacht werden
So lästig und bürokratisch die rechtliche Umstrukturierung erscheinen mag – das übergeordnete Ziel bleibt die optimale Patientenversorgung. Niedergelassene wollen gute Medizin machen und ihre Patientinnen und Patienten auch stationär begleiten können. Die Entscheidung des BSG ist kein Verbot von Kooperationen, sondern lediglich eine strenge Vorgabe für deren formalen Rahmen.
Niedergelassene sollten sich nicht entmutigen lassen. Es geht nun darum, die Verträge einmalig „wetterfest“ zu machen. Die jetzt geschaffene Klarheit bietet immerhin die Chance, Kooperationen auf ein Fundament zu stellen, das künftigen Betriebsprüfungen standhält. Der Weg ist schmaler geworden, aber er ist begehbar.
BSG-Urteil vom 13.11.2025, Az.: B 12 BA 4/23