Bewegung ist Leben – auch mit CKD

© ivanko80 – stock.adobe.com

Eigentlich ist es „ein alter Hut“ und gesichertes Allgemeinwissen: Körperliche Aktivität ist sowohl der physischen als auch der psychischen Gesundheit förderlich. Das gilt auch und in besonderem Maße für Menschen mit chronischen Krankheiten. In Studien mehrfach nachgewiesen, wird der Nutzen gesunden „Lifestyles“ in Ratgebern, Patientengesprächen und ärztlichen Leitlinien als Basis für eine erfolgreiche Behandlung fast jeder Erkrankung empfohlen.

Trotzdem ist gerade die regelmäßige Bewegung bei vielen Menschen unbeliebt. Das hat oft zur Folge, dass Erkrankungen fortschreiten, die Lebensqualität beeinträchtigt ist und höhere Mortalitätsraten zu verzeichnen sind. Zudem entstehen unnötige Kosten für das Gesundheitssystem.

Prävention wird vernachlässigt

Leider kommt der Präventionsgedanke bei den Krankenkassen und in der Gesundheitspolitik fast nur theoretisch vor. Von Leistungserbringern wird die zu geringe Vergütung für präventiv wirkende Leistungen, die Zeit kosten und keine Abrechnungsziffer haben, beklagt. Zudem fehlen entsprechende Anreize und Versorgungsstrukturen, die Sport als Therapiebaustein in die Regelversorgung integrieren.

Einzelne, z. B. vom Innovationsfond des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) finanziell unterstütze Projekte bekommen aufgrund überzeugender Ergebnisse zwar häufig eine „Empfehlung des G-BA“, können dann aber aufgrund vieler neuer Hürden nicht oder nur mit großer Mühe fortgesetzt und selten flächendeckend ausgebaut werden.

Genau diese Erfahrung machen auch Nephrologinnen und Nephrologen, wie im Rahmen des Nephrologischen Seminars in Heidelberg 2026 und dem DGfN-Jahreskongress 2025 deutlich wurde. So berichtete Dr. Kirsten Anding-Rost, Nephrocare Döbeln, in ihrem Vortrag „CKD & Dialyse – ist Sport nützlich?“ über die DiaTT (Dialyse Trainings-Therapie)-Studie (Exercise during hemodialysis in patients with chronic kidney failure) (1), eine große randomisierte kontrollierte Studie (RCT) mit mehr als 1.000 Dialysepatient:innen, in der die Sinnhaftigkeit körperlichen Trainings dieser Klientel nachgewiesen wurde.

Sport ist Medizin – auch an der Dialyse

Inzwischen gibt es belastbare Daten aus verschiedenen Studien von Sportmediziner:innen und Wissenschaftler:innen, die belegen, dass bei einer chronischen Nierenkrankheit (CKD) bzw. Dialysepflicht durch körperliches Training

• die körperliche Leistungsfähigkeit und die Kraftausdauer der Patient:innen verbessert werden kann

• der Muskelschwund gebremst werden kann sowie

• der körperliche Abbau verzögert werden kann

Darüber hinaus konnte auch gezeigt werden, dass das Training positive Auswirkungen auf chronische Entzündung, Immunzellen und Zytokinfreisetzung hat und dass durch körperliche Aktivität das kardiovaskuläre (CV) Risiko reduziert werden kann (2, 3), erläuterte Anding-Rost. So können kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Diabetes, Bluthochdruck, Hyperlipidämie verbessert, die Plaqueprogression bei der Koronaren Herzkrankheit (KHK) verzögert, eine Herzinsuffizienz positiv beeinflusst und die kardiovaskulär bedingte Mortalität bei diesen Hochrisikopatient:innen bis zu 40 % gesenkt werden (je schwerer die Nierenfunktionseinschränkung desto höher das CV-Risiko (4)). Die Verbesserung der unzureichenden Rahmenbedingungen, „die uns daran hindern, die ‚Polypille‘ Sport einzusetzen, um unsere Patient:innen fit zu halten“, sei wünschenswert, sagte Anding-Rost.

Auch sehr schwache, fragile Menschen wie Dialysepatient:innen haben deutliche Vorteile von solch einer Intervention. In einer Single-Center-Studie konnten Anding et al. zeigen, dass jene mit geringer Leistungsfähigkeit eine bessere Leistungssteigerung durch ein intradialytisches 60-minütiges kombiniertes Kraft- und Ausdauer-Training hatten als körperlich stärkere Patient:innen (5). Gleichwohl, so hebt sie hervor, müsse man an die individuelle Belastungsgrenze der Patientin/des Patienten gehen, wenn man wirklich eine nachhaltige kardiovaskuläre Risikoreduktion, NO-Ausstoß, Gefäßerweiterung und die Verhinderung des myokardialen Stunnings erreichen will. Nur dann werde es einen Leistungszuwachs geben.

Empfehlungen zur Strukturierung des Trainings

Die Vorgehensweise, wie man mit Trainingsprogrammen für CKD- und Dialyse-Patient:innen beginnt, ist in einem Clinical Consensus Statement von der Europäischen Association of Preventive Cardiology (EAPC) of ESC und der Europäischen Association of Rehabilitation in Chronic Kidney Disease (EURORECKD) dargestellt. Genau so wurde die oben genannte DiaTT-Studie konzipiert.

Dialyse-Trainings-Therapie

DiaTT-Studie ist mit mehr als 1.000 Patient:innen aus dieser Population (505 in der Kontroll- und 513 in der Interventionsgruppe) eine der größten randomisierten kontrollierten Multi-Center-Studien in diesem Bereich. Finanziert wurde sie durch den G-BA-Innovationsfond. „Ohne diese Finanzierung wäre eine solche Studie gar nicht möglich gewesen“, betonte Anding-Rost.

Die Studienteilnehmer:innen waren in Bezug auf Alter und Begleiterkrankungen mit durchschnittlichen HDPatient:innen vergleichbar. Um die Therapie so individuell wie möglich zu gestalten, wurden individuelle Trainingspläne für jeden Patienten/jede Patientin, basierend auf regelmäßigen Frailty-Assessments (Sit to Stand-, Timed Up and Gound 6. Min. Walk-Test) erstellt.

Die Intervention war ein intradialytisches Training als Kombination zwischen Ausdauer- und Krafttraining während der Dialyse, angeleitet von erfahrenen Trainern. Der Zuspruch der Patient:innen für die Teilnahme war hoch. 60 % aller Befragten in verschiedenen Zentren wollten dabei sein. Die Teilnehmer:innen trainierten im Bett auf E-Bikes, so konnten auch Schwächere einbezogen werden. Die Trainingsintensität wurde kontinuierlich gesteigert. Alle Leistungsdaten der einzelnen Patient:innen wurden über ein Jahr erfasst.

Bemerkenswert sei die gute Adhärenz gewesen, so die Referentin. Am Ende waren unter Ausschluss von Nierentransplantation (NTX), Tod, schwerwiegendem medizinischem Ereignis oder Zentrumswechsel im Studienzeitraum noch 88,1 % der Teilnehmer:innen dabei. Während der Trainingstherapie gab es keinerlei Komplikationen.

Ergebnisse

Nach 12 Monaten wurde gezeigt, dass intradialytisches Kraft- und Ausdauertraining im Vergleich zur üblichen Versorgung die körperliche Fitness und die Lebensqualität der Betroffenen erheblich verbessert. Die Verweildauer im Krankenhaus wurde reduziert und die Hospitalisierungsrate war in der Interventionsgruppe um 20 % niedriger. Die Etablierung des Dialyse-Trainingsprogramms war in allen Zentren gut durchführbar, ohne die Routinedialyse zu beeinträchtigen.

Ausblick

Aus den in dieser Studie gewonnenen Erkenntnissen ergeben sich weitere interessante Ansätze, ergänzte Anding-Rost. Das betrifft z. B. die Reduktion systemischer Entzündungen und die Aktivierung des Inflammasoms bei CKD-Patient:innen (7). Des Weiteren wurden Auswirkungen der Bewegungstherapie auf die Immunzellüberwachung (8), die geschlechtsspezifische Wiederherstellung der CD4+-T-Helferzellaktivität bei CKD-Patient:innen durch intradialytisches Fitnesstraining (7) und auch der Einfluss des Trainings auf die segmentale myokardiale Dysfunktion diskutiert. Letzteres hatte eine französische Arbeitsgruppe (AG) untersucht und publiziert: Die AG hatte beobachtet, dass intradialytisches Training bei maximaler Belastung die bei der Dialyse auftretenden Herzmuskelfunktionsstörungen reduzieren kann. Größere kardioprotektive Effekte wurden an der Herzspitze beobachtet. Zu diesem durch Bewegung induzierten Kardioprotektions-Effekt scheinen auch zirkulierende humorale Faktoren beizutragen (9), erläuterte Anding-Rost.

Außerdem scheint es lohnenswert, die Auswirkungen intradialytischen Trainings auf die Dialyseeffektivität besser zu untersuchen, ist die Nephrologin überzeugt. Bislang nur in kleineren Untersuchungen beobachtet, lassen die identifizierten Pathomechanismen darauf schließen, dass durch Bewegung während der Dialyse der Blutfluss von 3−4 ml auf 80 ml/min/100 g Muskelmasse erhöht wird. Das führt dann zu einer Erhöhung des Austausches zwischen den intravaskulären und intrazellulären Kompartements und zur Verbesserung der Dialyseeffektivität.

DiaTT-Kostenanalyse

Last but not least analysierten die Autor:innen der DiaTT auch ökonomische Aspekte des intradialytischen Trainings (10). Dank des Konsortiums, in dem drei große Krankenkassen beteiligt waren, waren die Kostendaten der in diesen drei Kassen Versicherten (88 in der Kontrollgruppe und 123 in der Interventionsgruppe) verfügbar, und auch hier konnten positive Effekte verzeichnet werden.

Zwar fallen initial Anschaffungskosten für die Geräte an, räumte Anding-Rost ein. Langfristig sind die möglichen Einsparungen jedoch bemerkenswert: „In der DiaTTStudie hatten wir Kosteneinsparungen durch die Sporttherapie von 372 Euro pro Patient:in pro Monat, die Hospitalisierungsdauer sank von sechs auf drei Tage, dementsprechend sanken auch diese Kosten um 1.705 Euro, die Transportkosten in der Interventionsgruppe waren niedriger und die Pflegekosten halbiert.“

Fazit

Ein zwölfmonatiges intradialytisches Training bei Patient:innen mit Nierenversagen kann deren körperliche Fitness und Lebensqualität erheblich verbessern. Die Hospitalisierungsraten werden reduziert, das Programm ist praktikabel, sicher und auf viele Dialyseeinheiten übertragbar, ohne die Dialyseroutine zu beeinflussen.

In der Realität ist noch „viel Luft nach oben“

Alles in allem gab es zahlreiche Gründe dafür, dass der Innovationsausschuss beim Gemeinsamen Bundesausschuss in seiner Sitzung am 19. April 2024 zum Projekt DiaTT – Dialyse Trainings-Therapie die Überführung der neuen Versorgungsform in die Regelversorgung empfohlen hat. Zudem wurde dem DiaTT-Projekt der Hufeland-Preis für bedeutende Forschungsleistungen in der Präventionsmedizin und Versorgungsforschung verliehen. „Hat aber bislang alles nichts gebracht“, beklagte Anding-Rost. Leider müsse man etwas ernüchtert konstatieren, dass es für die Innovationsfond-Projekte keine verpflichtenden Anschlusslösungen in der GKVSystematik gibt. Weitere Hürden auf dem Weg zur Integration intradialytischen Trainings in die Regelversorgung sind:

• fehlende gesetzliche Grundlage für einen verbindlichen Transferprozess

• unklare Zuständigkeiten zwischen G-BA, GKV-Spitzenverband und Leistungserbringern

• langwierige Bewertungs- und Entscheidungsverfahren, selbst bei eindeutiger Evidenz

• Ende der Projektfinanzierung ohne Anschlusslösung in der GKV-Systematik

• und heterogene Verfahren, die eine Vergleichbarkeit und Standardisierung erschweren (11)

CKD/HD-Patient:innen könnten enorm davon profitieren, wenn ein Trainingsprogramm Bestandteil der Routine-Dialyse wäre und jeder, der es möchte, die Möglichkeit erhielte, während der Dialyse zu trainieren. Die Basis wäre ein Ausbildungscurriculum für „Training an der Dialyse“ für Personal, Physiotherapeuten und Sportwissenschaftler (wie es von Re-Ni* (https://www.reni-online.de) seit Jahren durchgeführt wird).

Unverzichtbarer Aspekt dieses Projekts wäre allerdings die finanzielle Kompensation des Trainings durch die Krankenkassen. Prinzipiell sind entsprechende Lösungen wie das Modell der AOK Plus in Sachsen (individuelle Vereinbarungen mit den Kassen nach § 43 SGB V**, eine Vergütung der teilnehmenden Dialysezentren als ergänzende Leistung zur Rehabilitation) für alle Kassen möglich, resümierte Anding-Rost.

Weitere kreative Hinweise, Ideen und Ratschläge zur Umsetzung intradialytischen Trainings in der Praxis nimmt sie gern entgegen. „Wir haben die Evidenz und das Training wird von den Patient:innen gut angenommen. Wenn es in Deutschland nun gelänge, damit weiter zu kommen, wären wir ein „Leuchtturm“ für die Welt, denn auch das internationale Interesse ist groß.“

Auf der Warteliste: Sport hält fit

Aktuell warten in Deutschland rund 8.000 Dialysepatient:innen auf eine Nierentransplantation (NTX). Die Wartezeit liegt zwischen fünf und zehn Jahren. Während dieser Zeit sollten die Patientinnen und Patienten auf diese Operation gut vorbereitet werden und aktiv an dieser Vorbereitung teilnehmen. Eine unzureichende körperliche Kondition kann eine Barriere beim Zugang zur TX-Warteliste sein. Mit einer strukturierten Vorbereitung auf die NTX sollen Operationsrisiken und die Krankenhausverweildauer reduziert, die Resultate der Transplantation optimiert, das Transplantatüberleben verlängert und Begleiterkrankungen minimiert werden. Dazu gehört, so vermittelte Helge Krusemark, Projektmanager des Projekts „Fit für die Nierentransplantation durch Rehabilitation“, Erlangen, der Erhalt bzw. die Erlangung einer gewissen körperlichen Leistungsfähigkeit und Körperzusammensetzung. Das ist die Voraussetzung der Transplantabilität, denn ein hoher Body-Mass-Index (BMI) resp. Adipositas erhöhen zahlreiche Risiken während und nach der NTX. Mit körperlichem Training und Lebensstilmodifikation, so führte Krusemark weiter aus, könne man die bei NTX-Kandidat:innen oft reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit und z. T. bestehende Frailty positiv beeinflussen, wie verschiedene Arbeiten seit mehr als 10 Jahren gezeigt haben.

Diesen Ansatz verfolgte das Projektteam um Krusemark mit dem Rehaprogramm „Fit für die Nierentransplantation“, um gewissermaßen in einem „Wartelistenmanagement“ den Kontakt zu den Patient:innen bis zum entscheidenden Anruf nicht zu verlieren und sie zu unterstützen, den „T“-Status zu erreichen bzw. zu erhalten. Dabei gelte es, für körperliche Aktivität zu sensibilisieren und auch Ängste bezüglich der Ernährung (Was darf ich jetzt wegen der Dialyse alles nicht essen?) abzubauen. Ziel des Programmes ist, in den Bereichen Bewegung und Ernährung dem Abbau der körperlichen Leistungsfähigkeit entgegen zu wirken und Frailty zu verhindern, erklärte der Projektmanager.

Er berichtete über eine 2020 begonnene nicht randomisierten Pilotstudie, finanziert vom Bayrischen Ministerium für Gesundheit, Pflege und Prävention, in der 91 über 65-jährige Wartelistenpatient:innen unter Interventionen wie Ernährung nach individuellen Empfehlungen, individuellem Trainingsprogramm sowie dreiwöchiger Reha beobachtet wurden. Dies erfolgte mittels monatlicher Telefonvisiten und halbjährlicher Wiederholung des Assessments. Am Ende des zweijährigen Zeitraumes intensiver Betreuung wurde festgestellt, dass insbesondere Patient:innen mit einem erhöhten BMI (über 30 kg/m2) sehr stark profitiert haben. Der BMI und der Bauchumfang konnten signifikant reduziert werden. Auch in Bezug auf die körperliche Leistungsfähigkeit konnten signifikante Verbesserungen registriert werden, z. B. beim Gleichgewicht und im Bereich der Selbstständigkeit. „Zudem konnten wir innerhalb der Studie auch erkennen, dass wir es geschafft haben, Frailty signifikant zu reduzieren“, erklärte Krusemark.

Bis Ende 2025 lief dann im Anschluss an die Pilotstudie die randomisiert-kontrollierte Studie „Smart & fit für NTX“ mit 169 Teilnehmenden. Eingeschlossen waren Patient:innen ab 18 Jahren. Kontrollgruppe: Usual Care + CKD-Begleit-App „Mizu“ – eine App zur Unterstützung von Patient:innen bei der Bewältigung der CKD (mizu-app.com). Die Interventionsgruppe erhielt zusätzlich individuelle Ernährungs- und Bewegungsempfehlungen und eine 3-wöchige stationäre nephrologische Rehabilitation.

Um die Ergebnisse und tendenzielle Beobachtungen wie zur Körperzusammensetzung und zur Reduktion der Frailty aus dem Vorläuferprojekt zu bestätigen, werden belastbare Auswertungen jedoch erst nach dem vollständigem Projektabschluss erwartet. „Zudem werden für den Beleg der Nachhaltigkeit des Projektes, damit ein solches Programm bei erfolgreicher Umsetzung in der Regelversorgung übernommen werden kann, auch hier mehr Langzeitdaten von den Kostenträgern benötigt“, so Krusemark (s. a. nebenstehende Projektbeschreibung der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg).

Fazit

Patientinnen und Patienten auf der Warteliste für eine NTX haben tendenziell eine verringerte körperliche Leitungsfähigkeit und Aktivität. Aus der Erlanger Projektarbeit fasste Krusemark zusammen, dass sich Prä-Rehabilitationsprogramme positiv auf die körperliche Leistungsfähigkeit und die Körperzusammensetzung von Patient:innen auf der NTX-Warteliste auswirken können. Bemerkenswert ist, dass Personen, die an einer dreiwöchigen stationären Reha teilnahmen, in einzelnen Items deutlich besser abschnitten. Es hat sich gezeigt, dass Patient:innen mit einer höheren körperlichen Leistungsfähigkeit eher transplantiert werden können, während solche mit geringerer körperlicher Leistungsfähigkeit ein erhöhtes Risiko haben zu versterben oder von der Warteliste genommen zu werden.