Game Changer in der Nephrologie – wird die Ernährung dadurch leichter?
Game Changer in der Nephrologie – wird die Ernährung dadurch leichter?
Gewicht zu reduzieren ist für viele Patientinnen und Patienten in der Nephrologie empfehlenswert. Neue Medikamente können hier deutlich unterstützen, bringen aber auch Herausforderungen hinsichtlich Muskelverlust und Ernährung mit sich.
Moderne kardiometabolische Therapien haben in den letzten Jahren die Möglichkeiten verbessert, das kardiovaskuläre Risiko von Menschen mit Nierenkrankheit, mit oder ohne Diabetes mellitus, zu senken und das Fortschreiten der Krankheit deutlich zu verlangsamen. Zu diesen Therapien gehören GLP-1-Rezeptor-Agonisten, SGLT-2-Inhibitoren und der selektive Mineralokortikoid-Rezep tor antagonist Finerenon. Bringen diese innovativen Therapieansätze auch Erleichterungen in der Ernährung von Menschen mit chronischer Nierenkrankheit? Um diese Frage beantworten zu können, lohnt es sich, einen Blick auf die Wirkungen und Nebenwirkungen der Wirkstoffe zu werfen.
GLP-1-Rezeptor-Agonisten
GLP-1-Rezeptor-Agonisten (GLP-1-RA) waren ursprünglich als Mittel zur Blutzuckersenkung bei Typ-2-Diabetes zugelassen. Inzwischen werden sie zunehmend zur Gewichtsreduktion bei Adipositas eingesetzt.
GLP-1-Analoga ahmen die Wirkung von GLP-1 (Glucagon-like Peptide-1) und GIP (Gastric Inhibitory Polypeptide/Glukoseabhängiges Insulinotropes Pepitid) nach. Diese Hormone werden von endokrinen Zellen des Darms nach der Nahrungsaufnahme ausgeschüttet. In der Folge kommt es zu einer verstärkten glukoseabhängigen Insulinsekretion und einer vermin derten Glukagonsekretion. GLP-1 spielt eine wichtige Rolle bei der Appetitkontrolle und der Gewichtserhaltung. Es verzögert die Magenentleerung und die Darmmotilität, führt im Gehirn zu einem früheren Sättigungsgefühl und hat ei nen appetitdämpfenden Effekt. Aufgrund ihres ausgeprägten Potenzials zur Gewichtsreduktion haben GLP-1-RA, wie beispielsweise Semaglutid (1), erhebliche Popularität erlangt. Tirzepatid aktiviert sowohl GLP-1- als auch GIP-Rezeptoren. Dies hat nicht nur eine bessere Blutzuckerkontrolle, sondern auch eine deutlich ausgeprägte re Gewichtsreduktion zur Folge (2). Bei Retatrutid, einem Triple-Agonisten für GIP, GLP-1 und Glukagon, wird durch die Glukagon-Komponente zusätzlich die Lipolyse und die Thermogenese in Leber und Fettgewebe stimuliert, was den Energieverbrauch anregt (3)
Gewichtsreduktion
Dosierung und Agonistentyp beeinflussen also das Ausmaß der Blutzuckerkontrolle, des Energieverbrauchs und der Gewichtsreduktion. Ein Vergleich der Studienergebnisse zeigt, dass sowohl Tirzepatid als auch Retatrutid eine signifikant stärkere Gewichtsreduktion als Semaglutid bewirken. Während Semaglutid in der höchsten Dosis (2,4 mg pro Woche) in der STEP-1-Studie (1) eine Gewichtsreduktion von etwa 15 Prozent erreichte, führte Tirzepatid zu einer Gewichtsreduktion von bis zu 22,5 Prozent und Retatrutid (2) sogar zu einer Reduktion von über 24 Prozent. Ein Vergleich der Ergebnisse der Step-1-Studie mit denen einer reinen Lebensstilintervention zeigt, dass mit Semaglutid eine durchschnittliche Gewichtsreduktion von 15 Prozent erzielt werden konnte, während Änderungen im Lebensstil zu einem Gewichtsverlust von 2,4 Prozent führten. Eine frustrierende Erkenntnis für Ernährungsberater:innen.
Die meisten Veröffentlichungen zu GLP-1 Analoga beziehen sich auf Adipositas. Dabei sollte auch ein Übergewicht nicht aus dem Blickfeld geraten. Die Prävalenz von Übergewicht ist erheblich höher als die von Adiposi tas. Übergewicht ist mit einem erhöhten Risi ko für Nierenerkrankungen (CKD) verbunden.
GLP-1-Rezeptoragonisten sind zur Behandlung von Überge wicht zugelassen, wenn ein BMI von mindestens 27 kg/m² mit kardiovaskulären Risikofaktoren, einschließlich Blut hochdruck, einhergeht. Zudem war ein höherer BMI (25 bis <30 kg/m²) unabhängig mit einem erhöhten Risiko für CKD im Stadium G4–G5 und Nierenversagen assoziiert (4,5).
Abnahme der Muskelmasse
Studien zur Gewichtsreduktion zeigen, dass ein relevanter Anteil der verlorenen Körpermasse aus Muskelmasse besteht. Inwieweit sich die Körperzusammensetzung durch verschiedene Diätformen (fettarm, kohlenhydratarm, ballaststoffreich, mit Mahlzeitenersatz, proteinreich plus kalorienarm) verändert, haben Willoughby (6) et al. in einem Review beschrieben. Mit Ausnahme der proteinreichen Diät zeigte sich in allen Gruppen ein Anteil von etwa 25 Prozent der gesamten Gewichtsreduktion in Form von Muskelmasseverlust. Bei der proteinreichen Diät lag dieser Verlust bei nur 11 Prozent. Daten aus bariatrischen Studien zeigen, dass etwa 20-25 Prozent des verlorenen Gewichts durch den Verlust von Muskelmasse entstehen (7).
Abnahme der Muskelmasse unter Inkretin-Mimetika
Aus Studien wie STEP 1 (Semaglutid) und SURMOUNT 1 (Tir zepatid, 8) liegen Daten zu Veränderungen der Körperzusammensetzung vor. Bei Patienten mit Adipositas, die Semaglutid erhielten, betrug der Verlust an Muskelmasse etwa 40 Prozent des verlorenen Körpergewichts. Ähnliche Ergebnisse wurden auch bei Tirzepatid beobachtet (35–40 Prozent). Diese Ergeb nisse liegen über den von Willoughby beschriebenen Muskel masseverlusten bei herkömmlichen Diäten und sind zudem deutlich höher als bei proteinreicher Diät. Dies unterstreicht die Bedeutung einer individualisierten Protein zufuhr.
Der Erhalt der Muskelmasse ist insbesondere bei älteren, adipösen Patienten mit gleichzeitiger Sarkopenie wichtig, um die metabolische und physische Funktionalität zu gewährleisten. Werden Inkretin-Mimetika eingesetzt, spielt die Ernährungsform eine wichtige Rolle: Eine bedarfsgerechte, qualitativ hochwertige Proteinzufuhr steht im Vordergrund, um Muskelverlust zu vermeiden. Hier ist die flankierende Betreuung durch Ernährungsfachkräfte wie der gefragt, um eine potenzielle Mangelernährung recht zeitig zu erkennen und zu behandeln (9).
Aktuelle Erkenntnisse sowie MRT-Studien legen nahe, dass Veränderungen der Skelettmuskulatur unter einer Behandlung mit GLP-1-Rezeptoragonisten einen normalen adaptiven Prozess darstellen. Die beobachteten Veränderungen des Muskelvolumens entsprechen den zu erwartenden Anpassungen in Abhängigkeit von Alter, Gesundheitszustand und Ausmaß des Gewichtsverlusts. Zudem geht die Gewichtsreduktion bei Menschen mit Adipositas mit einer verbesserten Insulinsensitivität und einer Verringerung der intramuskulären Fettablagerungen einher. Dies trägt zu einer höheren Muskelqualität bei. Faktoren wie ein höheres Lebensalter oder Anzeichen einer beginnenden Gebrechlichkeit (Pre-Frailty) sollten jedoch bei der Auswahl geeigneter Patientinnen und Patienten für diese Therapien berücksichtigt werden (10).
Nebenwirkungen
Häufig gemeldete Nebenwirkungen umfassen überwiegend gastrointestinale Störungen wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Verstopfung. Diese Symptome hängen mit der verlangsamten Magenentleerung zusammen, die ein gewollter Effekt dieser Therapie ist und auch zu einer längeren Sättigung beiträgt. Hilfreich sind kleinere Portionen, langsames Essen und gründliches Kauen. Getrunken werden sollte über den Tag verteilt.
Grundsätzlich können diese Nebenwirkungen zu einer einge schränkten Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr führen. Ein Therapiebeginn mit einer geringeren Dosis kann dazu beitragen, die Nebenwirkungen zu reduzieren. Der Aspekt einer individuell angepassten Proteinzufuhr ist weiterhin zu verfolgen.
Exit-Strategie
Nach dem Absetzen von GLP-1-Agonisten kommt es in den meisten Fällen zu einer raschen Gewichtszunahme (11). Für den dauerhaften Erfolg ist eine gesunde, kalorienadaptierte Ernährung der wichtigste Faktor – optimalerweise bereits vor dem Einsatz von GLP-1-Analoga und während der Therapie. Körperliche Aktivität, insbesondere Krafttraining, sind grundlegende Maß nahmen – mit und ohne GLP-1-Agonisten –, um Muskulatur aufzubauen bzw. zu erhalten und um das Gewicht zu stabilisieren.
SGLT-2-Inhibitoren
Ähnlich wie die GLP-1-Agonisten wurden auch die SGLT-2-Inhibitoren ursprünglich als Antidiabetika entwickelt. Aufgrund ihrer kardio- und nephroprotektiven Eigenschaften wurden ausgewählte Glifozine auch bei Nierenerkrankung zugelassen, ohne dass ein Dia betes mellitus vorliegt (12,13). Glifozine blockieren den Natrium-Glukose-Cotransporter 2 (SGLT2) im proximalen Tubulus, der für die Rückresorption von Glukose verantwortlich ist. Durch die vermehrte Ausscheidung von Glukose über den Harn kommt es bei Menschen mit Typ-2-Diabetes zu einer signifikanten Reduktion des Körpergewichts. Diese Reduktion betrifft nicht nur die Fettmasse, sondern auch die fettfreie Körpermasse (Magermasse) und die Skelettmuskelmasse, wie in einer Metaanalyse aufgezeigt wurde (14). Dies ist unerwünscht, da es die Sarkopenie fördert. Den Autoren zufolge sollte auf diese Entwicklung geachtet werden, bis mehr Evidenz zu diesen potenziellen Nachteilen der SGLT2-Inhibitoren vorliegt.
Aufgrund der Glukosurie ist eine Anpassung der Flüssigkeitszufuhr besonders zu Beginn der Therapie erforderlich. Bei starkem Schwitzen oder extremer Hitze sollte die Flüssigkeitszufuhr erhöht werden.
Die Sick-Day-Rules sind essenziell, um eine euglykämische Ketoazidose zu vermeiden: Bei Nahrungskarenz, akuter Erkrankung, vor größeren Eingriffen, bei Low-Carb-Diät und exzessivem Alkoholkonsum sollte die Gabe von Glifozinen pausiert werden.
Selektiver Mineralokortikoid- Rezeptor-Antagonist Finerenon
Finerenon blockiert selektiv den Mineralokortikoid-Rezeptor (MR), der eine Schlüsselrolle bei der Regulation des Wasser- und Elektrolythaushalts innehat. Dieser Wirkstoff spielt zudem eine wesentliche Rolle bei Entzündungsprozessen. Die hohe Selektivität von Finerenon für den MR kann jedoch das Risiko für eine Hyperkaliämie erhöhen. Somit kann das Thema Kalium bereits in früheren Stadien der GFR in den Fokus der Ernährungstherapie rücken. Vor allem hoch verarbeitete Lebensmittel mit kaliumhaltigen Zusatzstoffen und Fruchtsäfte sollten da bei im Fokus stehen. Für die „Kaliumklassiker“ Banane, Tomate, Kartoffel und Co. gilt weiter hin: „Die Menge macht´s“. Auch der Kalium Ballaststoff-Quotient, die Bioverfügbarkeit und Zubereitungstechniken sollten thematisiert werden. Eine pflanzenbasierte oder mediterrane Ernährung bleibt für nierenkranke Patienten die empfohlene Kostform.
Fazit
Die modernen nephrologischen Therapien, wie insbesondere GLP-1-Rezeptor-Agonisten, SGLT-2-Inhibitoren und Finerenon, stellen einen bedeutenden Fortschritt dar. Sie senken das kardiovaskuläre Risiko und verlangsamen das Fortschreiten chronischer Nierenerkrankungen effektiv. Eine Vereinfachung der Ernährungstherapie bewirken sie jedoch nur teilweise.
Zwar ermöglichen GLP-1-Rezeptor-Agonisten eine deutlich stärkere Gewichtsreduktion als reine Lebensstilmaßnahmen, sie bringen jedoch neue ernährungsmedizinische Herausforderungen mit sich. Dazu gehören gastrointestinale Nebenwirkungen ebenso wie ein relevanter Verlust an Muskelmasse. Eine individualisierte und ausreichende Proteinversorgung bleibt weiterhin von Bedeutung.
Auch bei der Einnahme von SGLT-2-Inhibitoren und Finerenon sind ernährungsbezogene Anpassungen erforderlich. Während bei Gliflozinen die Sarkopenie und eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr im Fokus stehen, rückt unter Finerenon das Kaliummanagement früher in den Mittelpunkt der Ernährungstherapie. Insgesamt erleichtern diese Game Changer die Ernährungstherapie von Menschen mit chronischer Nierenkrankheit nicht, sondern vertiefen oder verlagern lediglich ihre Schwerpunkte.
Literatur
1. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-weekly Semaglutide in Adults with Overweight of Obesity. N Engl J Med 2021; 384:9891002. DOI: 10.1056/NEJMoa2032183
2. Jastreboff AM,Kaplan LM, Frias JP, et al. Triple-Hormone-Receptor Agonist Retatrutide for Obesity – a Phase 2 Trail. N Engl J Med 2023; 389:514-526. DOI: 10.1056/NEJMoa2301972
3. Capozzi ME, DiMarchi RD, Tschöp MH et al. Targeting the Incretin/Glucagon System With Triagonists to Treat Diabetes. Endocrine Reviews 2018; 39(5) 719–738, doi.org/10.1210/er.2018-00117
4. Herrington WG, Smith M, Bankhead C et al. Body-mass index and risk of advanced chronic kidney disease: prospective analyses from a primary care cohort of 1.4 million adults in England. PLoS One 2017;12: e0173515. DOI: 10.1371/journal.pone.0173515
5. Hsu CY, McCulloch CE, Iribarren C et al. Body mass index and risk for end-stage renal disease. Ann Intern Med 2006; 144: 21–8. doi.org/10.7326/0003-4819-144-1-200601030-00006
6. Willoughby DS, Leutholtz BC, Demeulenaere J et al. (2018). Body Composition Changes in Weight Loss: The Role of Protein Intake and Resistance Training. Nutrients, 10(12), 1876. doi.org/10.3390/nu10121
7. Nuijten MAH, Monpellier VM, Eijsvogels TMH, et al. Rate and Determinants of Excessive Fat-Free Mass Loss After Bariatric Surgery. Obes Surg 2020; 30(8): 3119–3126. http://doi.org/10.3390/nu10121
8. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al. Tirzepatide Once weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2022; 387: 205-216. DOI: 10.1056/NEJMoa2206038
9. Mozaffarian D, Agarwal M, Aggarwal M, et al. Nutritional priorities to support GLP-1-therapy for obesity. Am J Clin Nutr 2025;122:344-3679.
10. Linge J, Birkenfeld AL, Neeland IJ. Muscle Mass and Glucagon-Like Peptide-1-Receptor Agonists: Adaptive or Maladaptive Response to Weight Loss? Circulation. 2024;150: 00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.067676
11. Rubino D et al. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity. The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(14):1414–1425. https://doi.org/10.1001/jama.2021.3224
12. Herrington et al. Empaglifozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2022; 388:117-127. DOI: 10.1056/NEJMoa2204233
13. Heerspink HJL et al. Dapaglifozin in Patients with Chronic Kidney Disease, N Engl J Med 2020;383(15):1436-1446. DOI: 10.1056/NEJMoa2024816
14. Liu Y, Chen Y, Ma J, Lin J, et al. Dapagliflozin plus calorie restriction for remission of type 2 diabetes: multicentre, double blind, randomised, placebo controlled trial BMJ 2025; 388: e081820 doi:10.1136/bmj2024-081820
Gewicht zu reduzieren ist für viele Patientinnen und Patienten in der Nephrologie empfehlenswert. Neue Medikamente können hier deutlich unterstützen, bringen aber auch Herausforderungen hinsichtlich Muskelverlust und Ernährung mit sich.
Moderne kardiometabolische Therapien haben in den letzten Jahren die Möglichkeiten verbessert, das kardiovaskuläre Risiko von Menschen mit Nierenkrankheit, mit oder ohne Diabetes mellitus, zu senken und das Fortschreiten der Krankheit deutlich zu verlangsamen. Zu diesen Therapien gehören GLP-1-Rezeptor-Agonisten, SGLT-2-Inhibitoren und der selektive Mineralokortikoid-Rezep tor antagonist Finerenon. Bringen diese innovativen Therapieansätze auch Erleichterungen in der Ernährung von Menschen mit chronischer Nierenkrankheit? Um diese Frage beantworten zu können, lohnt es sich, einen Blick auf die Wirkungen und Nebenwirkungen der Wirkstoffe zu werfen.
GLP-1-Rezeptor-Agonisten
GLP-1-Rezeptor-Agonisten (GLP-1-RA) waren ursprünglich als Mittel zur Blutzuckersenkung bei Typ-2-Diabetes zugelassen. Inzwischen werden sie zunehmend zur Gewichtsreduktion bei Adipositas eingesetzt.
GLP-1-Analoga ahmen die Wirkung von GLP-1 (Glucagon-like Peptide-1) und GIP (Gastric Inhibitory Polypeptide/Glukoseabhängiges Insulinotropes Pepitid) nach. Diese Hormone werden von endokrinen Zellen des Darms nach der Nahrungsaufnahme ausgeschüttet. In der Folge kommt es zu einer verstärkten glukoseabhängigen Insulinsekretion und einer vermin derten Glukagonsekretion. GLP-1 spielt eine wichtige Rolle bei der Appetitkontrolle und der Gewichtserhaltung. Es verzögert die Magenentleerung und die Darmmotilität, führt im Gehirn zu einem früheren Sättigungsgefühl und hat ei nen appetitdämpfenden Effekt. Aufgrund ihres ausgeprägten Potenzials zur Gewichtsreduktion haben GLP-1-RA, wie beispielsweise Semaglutid (1), erhebliche Popularität erlangt. Tirzepatid aktiviert sowohl GLP-1- als auch GIP-Rezeptoren. Dies hat nicht nur eine bessere Blutzuckerkontrolle, sondern auch eine deutlich ausgeprägte re Gewichtsreduktion zur Folge (2). Bei Retatrutid, einem Triple-Agonisten für GIP, GLP-1 und Glukagon, wird durch die Glukagon-Komponente zusätzlich die Lipolyse und die Thermogenese in Leber und Fettgewebe stimuliert, was den Energieverbrauch anregt (3)
Gewichtsreduktion
Dosierung und Agonistentyp beeinflussen also das Ausmaß der Blutzuckerkontrolle, des Energieverbrauchs und der Gewichtsreduktion. Ein Vergleich der Studienergebnisse zeigt, dass sowohl Tirzepatid als auch Retatrutid eine signifikant stärkere Gewichtsreduktion als Semaglutid bewirken. Während Semaglutid in der höchsten Dosis (2,4 mg pro Woche) in der STEP-1-Studie (1) eine Gewichtsreduktion von etwa 15 Prozent erreichte, führte Tirzepatid zu einer Gewichtsreduktion von bis zu 22,5 Prozent und Retatrutid (2) sogar zu einer Reduktion von über 24 Prozent. Ein Vergleich der Ergebnisse der Step-1-Studie mit denen einer reinen Lebensstilintervention zeigt, dass mit Semaglutid eine durchschnittliche Gewichtsreduktion von 15 Prozent erzielt werden konnte, während Änderungen im Lebensstil zu einem Gewichtsverlust von 2,4 Prozent führten. Eine frustrierende Erkenntnis für Ernährungsberater:innen.
Die meisten Veröffentlichungen zu GLP-1 Analoga beziehen sich auf Adipositas. Dabei sollte auch ein Übergewicht nicht aus dem Blickfeld geraten. Die Prävalenz von Übergewicht ist erheblich höher als die von Adiposi tas. Übergewicht ist mit einem erhöhten Risi ko für Nierenerkrankungen (CKD) verbunden.
GLP-1-Rezeptoragonisten sind zur Behandlung von Überge wicht zugelassen, wenn ein BMI von mindestens 27 kg/m² mit kardiovaskulären Risikofaktoren, einschließlich Blut hochdruck, einhergeht. Zudem war ein höherer BMI (25 bis <30 kg/m²) unabhängig mit einem erhöhten Risiko für CKD im Stadium G4–G5 und Nierenversagen assoziiert (4,5).
Abnahme der Muskelmasse
Studien zur Gewichtsreduktion zeigen, dass ein relevanter Anteil der verlorenen Körpermasse aus Muskelmasse besteht. Inwieweit sich die Körperzusammensetzung durch verschiedene Diätformen (fettarm, kohlenhydratarm, ballaststoffreich, mit Mahlzeitenersatz, proteinreich plus kalorienarm) verändert, haben Willoughby (6) et al. in einem Review beschrieben. Mit Ausnahme der proteinreichen Diät zeigte sich in allen Gruppen ein Anteil von etwa 25 Prozent der gesamten Gewichtsreduktion in Form von Muskelmasseverlust. Bei der proteinreichen Diät lag dieser Verlust bei nur 11 Prozent. Daten aus bariatrischen Studien zeigen, dass etwa 20-25 Prozent des verlorenen Gewichts durch den Verlust von Muskelmasse entstehen (7).
Abnahme der Muskelmasse unter Inkretin-Mimetika
Aus Studien wie STEP 1 (Semaglutid) und SURMOUNT 1 (Tir zepatid, 8) liegen Daten zu Veränderungen der Körperzusammensetzung vor. Bei Patienten mit Adipositas, die Semaglutid erhielten, betrug der Verlust an Muskelmasse etwa 40 Prozent des verlorenen Körpergewichts. Ähnliche Ergebnisse wurden auch bei Tirzepatid beobachtet (35–40 Prozent). Diese Ergeb nisse liegen über den von Willoughby beschriebenen Muskel masseverlusten bei herkömmlichen Diäten und sind zudem deutlich höher als bei proteinreicher Diät. Dies unterstreicht die Bedeutung einer individualisierten Protein zufuhr.
Der Erhalt der Muskelmasse ist insbesondere bei älteren, adipösen Patienten mit gleichzeitiger Sarkopenie wichtig, um die metabolische und physische Funktionalität zu gewährleisten. Werden Inkretin-Mimetika eingesetzt, spielt die Ernährungsform eine wichtige Rolle: Eine bedarfsgerechte, qualitativ hochwertige Proteinzufuhr steht im Vordergrund, um Muskelverlust zu vermeiden. Hier ist die flankierende Betreuung durch Ernährungsfachkräfte wie der gefragt, um eine potenzielle Mangelernährung recht zeitig zu erkennen und zu behandeln (9).
Aktuelle Erkenntnisse sowie MRT-Studien legen nahe, dass Veränderungen der Skelettmuskulatur unter einer Behandlung mit GLP-1-Rezeptoragonisten einen normalen adaptiven Prozess darstellen. Die beobachteten Veränderungen des Muskelvolumens entsprechen den zu erwartenden Anpassungen in Abhängigkeit von Alter, Gesundheitszustand und Ausmaß des Gewichtsverlusts. Zudem geht die Gewichtsreduktion bei Menschen mit Adipositas mit einer verbesserten Insulinsensitivität und einer Verringerung der intramuskulären Fettablagerungen einher. Dies trägt zu einer höheren Muskelqualität bei. Faktoren wie ein höheres Lebensalter oder Anzeichen einer beginnenden Gebrechlichkeit (Pre-Frailty) sollten jedoch bei der Auswahl geeigneter Patientinnen und Patienten für diese Therapien berücksichtigt werden (10).
Nebenwirkungen
Häufig gemeldete Nebenwirkungen umfassen überwiegend gastrointestinale Störungen wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Verstopfung. Diese Symptome hängen mit der verlangsamten Magenentleerung zusammen, die ein gewollter Effekt dieser Therapie ist und auch zu einer längeren Sättigung beiträgt. Hilfreich sind kleinere Portionen, langsames Essen und gründliches Kauen. Getrunken werden sollte über den Tag verteilt.
Grundsätzlich können diese Nebenwirkungen zu einer einge schränkten Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr führen. Ein Therapiebeginn mit einer geringeren Dosis kann dazu beitragen, die Nebenwirkungen zu reduzieren. Der Aspekt einer individuell angepassten Proteinzufuhr ist weiterhin zu verfolgen.
Exit-Strategie
Nach dem Absetzen von GLP-1-Agonisten kommt es in den meisten Fällen zu einer raschen Gewichtszunahme (11). Für den dauerhaften Erfolg ist eine gesunde, kalorienadaptierte Ernährung der wichtigste Faktor – optimalerweise bereits vor dem Einsatz von GLP-1-Analoga und während der Therapie. Körperliche Aktivität, insbesondere Krafttraining, sind grundlegende Maß nahmen – mit und ohne GLP-1-Agonisten –, um Muskulatur aufzubauen bzw. zu erhalten und um das Gewicht zu stabilisieren.
SGLT-2-Inhibitoren
Ähnlich wie die GLP-1-Agonisten wurden auch die SGLT-2-Inhibitoren ursprünglich als Antidiabetika entwickelt. Aufgrund ihrer kardio- und nephroprotektiven Eigenschaften wurden ausgewählte Glifozine auch bei Nierenerkrankung zugelassen, ohne dass ein Dia betes mellitus vorliegt (12,13). Glifozine blockieren den Natrium-Glukose-Cotransporter 2 (SGLT2) im proximalen Tubulus, der für die Rückresorption von Glukose verantwortlich ist. Durch die vermehrte Ausscheidung von Glukose über den Harn kommt es bei Menschen mit Typ-2-Diabetes zu einer signifikanten Reduktion des Körpergewichts. Diese Reduktion betrifft nicht nur die Fettmasse, sondern auch die fettfreie Körpermasse (Magermasse) und die Skelettmuskelmasse, wie in einer Metaanalyse aufgezeigt wurde (14). Dies ist unerwünscht, da es die Sarkopenie fördert. Den Autoren zufolge sollte auf diese Entwicklung geachtet werden, bis mehr Evidenz zu diesen potenziellen Nachteilen der SGLT2-Inhibitoren vorliegt.
Aufgrund der Glukosurie ist eine Anpassung der Flüssigkeitszufuhr besonders zu Beginn der Therapie erforderlich. Bei starkem Schwitzen oder extremer Hitze sollte die Flüssigkeitszufuhr erhöht werden.
Die Sick-Day-Rules sind essenziell, um eine euglykämische Ketoazidose zu vermeiden: Bei Nahrungskarenz, akuter Erkrankung, vor größeren Eingriffen, bei Low-Carb-Diät und exzessivem Alkoholkonsum sollte die Gabe von Glifozinen pausiert werden.
Selektiver Mineralokortikoid- Rezeptor-Antagonist Finerenon
Finerenon blockiert selektiv den Mineralokortikoid-Rezeptor (MR), der eine Schlüsselrolle bei der Regulation des Wasser- und Elektrolythaushalts innehat. Dieser Wirkstoff spielt zudem eine wesentliche Rolle bei Entzündungsprozessen. Die hohe Selektivität von Finerenon für den MR kann jedoch das Risiko für eine Hyperkaliämie erhöhen. Somit kann das Thema Kalium bereits in früheren Stadien der GFR in den Fokus der Ernährungstherapie rücken. Vor allem hoch verarbeitete Lebensmittel mit kaliumhaltigen Zusatzstoffen und Fruchtsäfte sollten da bei im Fokus stehen. Für die „Kaliumklassiker“ Banane, Tomate, Kartoffel und Co. gilt weiter hin: „Die Menge macht´s“. Auch der Kalium Ballaststoff-Quotient, die Bioverfügbarkeit und Zubereitungstechniken sollten thematisiert werden. Eine pflanzenbasierte oder mediterrane Ernährung bleibt für nierenkranke Patienten die empfohlene Kostform.
Fazit
Die modernen nephrologischen Therapien, wie insbesondere GLP-1-Rezeptor-Agonisten, SGLT-2-Inhibitoren und Finerenon, stellen einen bedeutenden Fortschritt dar. Sie senken das kardiovaskuläre Risiko und verlangsamen das Fortschreiten chronischer Nierenerkrankungen effektiv. Eine Vereinfachung der Ernährungstherapie bewirken sie jedoch nur teilweise.
Zwar ermöglichen GLP-1-Rezeptor-Agonisten eine deutlich stärkere Gewichtsreduktion als reine Lebensstilmaßnahmen, sie bringen jedoch neue ernährungsmedizinische Herausforderungen mit sich. Dazu gehören gastrointestinale Nebenwirkungen ebenso wie ein relevanter Verlust an Muskelmasse. Eine individualisierte und ausreichende Proteinversorgung bleibt weiterhin von Bedeutung.
Auch bei der Einnahme von SGLT-2-Inhibitoren und Finerenon sind ernährungsbezogene Anpassungen erforderlich. Während bei Gliflozinen die Sarkopenie und eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr im Fokus stehen, rückt unter Finerenon das Kaliummanagement früher in den Mittelpunkt der Ernährungstherapie. Insgesamt erleichtern diese Game Changer die Ernährungstherapie von Menschen mit chronischer Nierenkrankheit nicht, sondern vertiefen oder verlagern lediglich ihre Schwerpunkte.
Literatur
1. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-weekly Semaglutide in Adults with Overweight of Obesity. N Engl J Med 2021; 384:9891002. DOI: 10.1056/NEJMoa2032183
2. Jastreboff AM,Kaplan LM, Frias JP, et al. Triple-Hormone-Receptor Agonist Retatrutide for Obesity – a Phase 2 Trail. N Engl J Med 2023; 389:514-526. DOI: 10.1056/NEJMoa2301972
3. Capozzi ME, DiMarchi RD, Tschöp MH et al. Targeting the Incretin/Glucagon System With Triagonists to Treat Diabetes. Endocrine Reviews 2018; 39(5) 719–738, doi.org/10.1210/er.2018-00117
4. Herrington WG, Smith M, Bankhead C et al. Body-mass index and risk of advanced chronic kidney disease: prospective analyses from a primary care cohort of 1.4 million adults in England. PLoS One 2017;12: e0173515. DOI: 10.1371/journal.pone.0173515
5. Hsu CY, McCulloch CE, Iribarren C et al. Body mass index and risk for end-stage renal disease. Ann Intern Med 2006; 144: 21–8. doi.org/10.7326/0003-4819-144-1-200601030-00006
6. Willoughby DS, Leutholtz BC, Demeulenaere J et al. (2018). Body Composition Changes in Weight Loss: The Role of Protein Intake and Resistance Training. Nutrients, 10(12), 1876. doi.org/10.3390/nu10121
7. Nuijten MAH, Monpellier VM, Eijsvogels TMH, et al. Rate and Determinants of Excessive Fat-Free Mass Loss After Bariatric Surgery. Obes Surg 2020; 30(8): 3119–3126. http://doi.org/10.3390/nu10121
8. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al. Tirzepatide Once weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2022; 387: 205-216. DOI: 10.1056/NEJMoa2206038
9. Mozaffarian D, Agarwal M, Aggarwal M, et al. Nutritional priorities to support GLP-1-therapy for obesity. Am J Clin Nutr 2025;122:344-3679.
10. Linge J, Birkenfeld AL, Neeland IJ. Muscle Mass and Glucagon-Like Peptide-1-Receptor Agonists: Adaptive or Maladaptive Response to Weight Loss? Circulation. 2024;150: 00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.067676
11. Rubino D et al. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity. The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(14):1414–1425. https://doi.org/10.1001/jama.2021.3224
12. Herrington et al. Empaglifozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2022; 388:117-127. DOI: 10.1056/NEJMoa2204233
13. Heerspink HJL et al. Dapaglifozin in Patients with Chronic Kidney Disease, N Engl J Med 2020;383(15):1436-1446. DOI: 10.1056/NEJMoa2024816
14. Liu Y, Chen Y, Ma J, Lin J, et al. Dapagliflozin plus calorie restriction for remission of type 2 diabetes: multicentre, double blind, randomised, placebo controlled trial BMJ 2025; 388: e081820 doi:10.1136/bmj2024-081820
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