Vorerkrankung und Ulcus Forrest 3 – Was ist die richtige Diagnose?
Vorerkrankung und Ulcus Forrest 3 – Was ist die richtige Diagnose?
Ein 52-jähriger Patient mit diversen Vorerkrankungen und einem Ulcus Forrest 3 nach längerer Schmerzmedikation stellt sich zur Abklärung der deutlich eingeschränkten Nierenfunktion vor. Eine Nierenbiopsie lässt in der ersten Beurteilung bei schon länger bestehendem Typ-2-Diabetes auf eine hypertensive/diabetische Nephropathie schließen. Ist das die richtige Diagnose?
Der Fall
Rezidivierende Unterbauchschmerzen
Persistierende Proteinurie
Diabetes mellitus Typ 2
Vorbestehende CKD
Mutter dialysepflichtig bei Einnierigkeit nach Nephrektomie wegen NCC
Diagnosen:
1. Chronische Nierenkrankheit, Stadium 4
2. Renale Anämie
3. Persistierende Proteinurie
4. Sekundärer renaler Hyperparathyreoidismus
5. Blutungsanämie
6. Bulbus Ulcus Forrest 3
7. Hepatosplenomegalie
8. Diabetes mellitus Typ 2
9. LDL-Hyperlipoproteinämie
10. Hämorrhoiden 3. Grades
11. Folsäuremangel
12. Chronischer Nikotinabusus
Die Vorstellung des 52-jährigen Patienten erfolgt zur Mitbeurteilung einer deutlich eingeschränkten Nierenfunktion.
Der Patient klagt über seit Wochen bestehende rezidivierende ziehende Schmerzen im rechten Unterbauch, ansonsten gibt er keine akuten Beschwerden an. Eine Dysurie wurde verneint, keine B-Symptomatik, Stuhlgang und Appetit sei normal. Keine peripheren Ödeme vorhanden. Anfang des Monats sei eine stationäre Aufnahme im städtischen Krankenhaus aufgrund der Bauchschmerzen erforderlich gewesen. Hierbei sei ein Ulcus Forrest 3 als Schmerzursache festgestellt worden. Zuvor erfolgte über 2 Monate eine intensive Einnahme von Ibuprofen 800mg 2x/d bei Bandscheibenproblemen ohne Magenschutz.
Anamnese
Ein Diabetes mellitus Typ 2 ist bekannt, bislang Behandlung mit Forxiga und zuvor mit Ozempic. Darunter kam es zu einem Gewichtsverlust von 20 kg.
Als Vorerkrankungen bestehen eine Arterielle Hypertonie sowie ein fortgeführter Nikotinabusus seit dem 18. Lebensjahr mit 30 Packyears, aktuell 20 Zigaretten/Tag.
Berufliche Tätigkeit als Anlagenbediener. Hier kam er nicht mit Giftstoffen in Verbindung. Keine Allergien gegen Medikamente bekannt. Familienanamnese: Mutter dialysepflichtig bei Einnierigkeit (Z.n. Nephrektomie bei NCC). Vater am Myokardinfarkt verstorben, keine weiteren kardiovaskulären Erkrankungen oder Nierenerkrankungen in der Familie bekannt.
Körperlicher Untersuchungsbefund
Patient in gutem AZ und gutem EZ
Integument und Skleren: anikterisch, keine Effloreszenzen, kein Exanthem
Herz/Kreislauf: kardiopulmonal kompensiert, Herztöne rein und rhythmisch, keine Halsvenenstauung, kein Perikardreiben
Peripherie: warm, keine peripheren Ödeme
Lunge: Thorax symmetrisch, vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, atemabhängig seitengleiche Verschieblichkeit der Lunge
Abdomen: weich, indolent, insbesondere keine Abwehrspannung, keine Resistenzen, keine palpable Organomegalie, DGs regelrecht in allen vier abdominellen Quadranten
Bewegungsapparat: kein Wirbelsäulenklopfschmerz
Nierenlager: beidseits nicht klopfschmerzhaft
Klinisch keine Hinweise für eine Vaskulitis
Kenngröße | Maßeinheit | Laborparameter | Referenzbereich |
Kreatinin | mg/dl | 3,63 | 0,67–1,18 |
eGFR nach CKD-EPI | ml/min | 21,8 | 70-200 |
Hämoglobin | g/dl | 9,4 | 14-18 |
Albumin im Serum | g/l | 37,8 | 35-53 |
Immunologische Diagnostik | Maßeinheit | Laborparameter | Referenzbereich |
ANA | 1:80 | < 1:80 | |
Doppelstrang-DNS-Ak | < 5 | < 5 | |
ANCAs | < 1:20 | < 1:20 | |
Bence-Jones-Protein im Urin | Nicht nachweisbar | ||
κ-Leichtketten im Serum | g/l | 0,0044 | 0,003-0,01 |
λ-Leichtketten im Urin | g/l | 0,005 | 0,006-0,02 |
Pospholipase-2-Rezeptorantikörper(PLA-2-Rezeptor-Antikörper) | U/ml | 10 | <14 |
HIV 1/2 | Neg. | Neg. | |
Hepatits B | Neg. | Neg. | |
Komplementfaktoren C3 | mg/dl | 90 | 88-228 |
Komplementfaktoren C4 | mg/dl | 20 | 16-47 |
HbA1c | % | 4,7% | <6% |
Ery qual. | pos | Negativ | |
Leuko qual. | neg | Negativ | |
Protein qual. | 3+ | Negativ | |
Glukose qual. | pos | Negativ | |
Keton qual. | neg | Negativ | |
Bili qual. | neg | Negativ | |
Urobilinogen qual | μmol/l | 3,2 | <16 |
ph-Wert | 6,6 | ||
Nitrit qual. | neg | Negativ | |
Dichte | 1,010 |
24h-Sammelurin | ||
Proteinurie | 8,065g/Tag | <150mg/Tag |
Albuminurie | 5,6g/Tag | <30mg/Tag |
Abdominelle Sonographie:
Leber: normal groß, homogene Binnenstruktur und Textur, Lebervenen zart, keine Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge, Randwinkel spitz, Gallenblase normal groß, keine Gallensteine, DHC nicht einsehbar.
Pankreas: nicht einsehbar.
Milz: vergrößert mit 13,69 x 5,96cm. Rechte Niere: orthotop gelegen, 100,9 x 56,4mm groß, Parenchymbreite 17,2mm; kein Aufstau, keine Zysten, keine Raumforderung, RI 0,68. Linke Niere: orthotop gelegen, 116,1 x 64,7mm groß, Parenchymbreite 20,0mm; Milzbuckel, kein Aufstau, keine Zysten, keine Raumforderung, RI 0,56.
Harnblase: glatte Oberfläche, orthotop gelegen, unauffällige Wandverhältnisse, intraluminal keine path. Echostrukturen, normale Organgröß
Aorta abdominales: unauffällig. Rechter Unterbauch sonografisch ohne Auffälligkeiten bei anamnestisch Beschwerden seit 4 -5 Tagen.
Beurteilung:
Gute Untersuchungsbedingungen. Altersentsprechende Nieren, keine Zysten, kein Harnaufstau bds., keine Raumforderung. Nach indirekten Kriterien kein Hinweis auf eine Nierenarterienstenose bds. In der weiteren Abdominalsonografie unauffälliger Befund.
Nierenarterien ostial bds. nicht einschallbar, RI rechts 0,68. RI links 0,56.
Akzelerationszeit bds. nicht verlängert. Kein Hinweis für eine hämodynamisch relevante Nierenarterienstenose bds. bei eingeschränkter Beurteilbarkeit.
Diagnose:
Hepatosplenomegalie, Milzbuckel, beide Nieren im Längsdurchmesser etwas verkleinert, sonst keine Auffälligkeiten.
Verlauf, Therapie und weiteres Procedere:
Laborchemisch zeigt sich die Nierenfunktion bereits stark eingeschränkt mit einem Kreatinin in Höhe von 3,63mg/dl und einer begleitenden eGFR von 21,3ml/min. Der CystatinC-Spiegel ist erhöht auf 2,72mg/l. Der Harnstoffspiegel ebenfalls erhöht bei 101mg/dl. Die Blutgase zeigen keine Hinweise auf metabolische Störungen. In der Urindiagnostik konnte eine massive Albuminurie und Proteinurie verzeichnet werden: Albumin 5608,3mg/24h, Gesamteiweiss 8065/24h. Der Serum Albuminspiegel ist darunter normwertig mit 37,8g/l. Zudem konnte eine Hämaturie nachgewiesen werden und eine signifikante Anzahl von Akanthozyten im Urinsediment. Die Autoimmundiagnostik war unauffällig, Hinweise auf eine Leichtkettenerkrankung zeigten sich nicht.
Die Blutbildung ist reduziert mit einem Hämoglobinspiegel von 9,4g/dl. Anfang des Monats kam es zu einem stationären Aufenthalt bei Bulbus Ulcus Forrest 3, zuvor erfolgte eine interventionelle Hämorrhoidalbehandlung. Von einer renalen Anämie kann zusätzlich ausgegangen werden. Es liegen keine älteren, sondern lediglich die aktuellen Laborparameter vor, daher keine Verlaufsbeurteilung möglich. Der HbA1c liegt bei 4,7%, Forxiga als antidiabetische Therapie ist pausiert.
Das LDL-Cholesterin ist deutlich erhöht mit 194 mg/dl, LDL/HDL-Quotient 5,4. Eine Statin-Therapie sollte im weiteren Verlauf bei erhöhtem kardiovaskulären Risikoprofil etabliert werden (CV-RF: Arterielle Hypertonie, LDL- Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus Typ 2, Nikotinabusus, pos. Familienanamnese mit Myokardinfarkt des Vaters). Bei sekundär renalem Hyperparathyreoidismus wurde eine Vitamin-D-Substitution etabliert.In der Abdominalsonografie zeigte sich eine Hepatosplenomegalie, die Nieren kommen in Form und Lage regelrecht zur Darstellung, geringe Größenminderung im Längsdurchmesser. Duplexsonografisch konnte eine Nierenarterienstenose als Ursache der eingeschränkten Nierenfunktion ausgeschlossen werden.
Aktuelle Medikation:
AMLODIPIN besilat AbZ 1-0-1-0
5mg Tabletten
VALSACOR 80mg Filmtabletten Pause
BISOPROLOL AbZ 2,5mg Tabletten 1-0-0-0
FORXIGA 10mg Filmtabletten Pause
ANTOPRAZOL AAA 40mg
magensaftres. Tabletten 1-0-0-0
COLECALCIFEROL-1A Pharma 0-0-0-0
20.000I.E. Weichkapseln 1x1/Woche
Zur weiterführenden Abklärung erfolgt die Einweisung zur Nierenbiopsie.
Stationäre Abklärung des Patienten inklusive Nierenbiopsie:
Anamnese:
Die Vorstellung des Patienten erfolgte elektiv mit Einweisung des Nephrologen für eine geplante Nierenbiopsie bei nephrotischer Proteinurie und akuter Verschlechterung der Nierenretentionsparameter.
Der Patient klagt über seit Wochen bestehende rezidivierende ziehende Schmerzen im rechten Unterbauch, ansonsten gibt er keine akuten Beschwerden an. Keine Dysurie, keine B-Symptomatik, Stuhlgang und Appetit normal. Keine peripheren Ödeme.
Anfang des Monats sei eine stationäre Aufnahme im städtischen Krankenhaus aufgrund der Bauschmerzen erforderlich gewesen, hierbei wurde ein Ulcus Forrest 3 diagnostiziert. Zuvor erfolgte über zwei Monate bei Bandscheibenproblemen eine intensive Einnahme von Ibuprofen 800mg ohne Magenschutz.
Im stationären Labor zeigte sich die Nierenfunktion deutlich reduziert mit einem Kreatinin von 3,6mg bei einer eGFR von 18,6ml/min/KÖF nach CKD-Epi. Ein Typ-2-Diabetes ist bekannt, bislang Behandlung mit Forxiga und zuvor mit Ozempic. Darunter kam es zum Gewichtsverlust von 20kg.
Weitere Vorerkrankungen: Arterielle Hypertonie seit Jahren, sowie fortgeführter Nikotinabusus mit ca. 30 packyears seit dem 18. Lebensjahr.
Familienanamnese: Mutter dialysepflichtig bei Einzelniere, Vater an Myokardinfarkt verstorben.
Aufnahmebefund:
52-jähriger Patient, wach, allseits orientiert. Eupnoe, Untersuchung von Kopf und Hals unauffällig, Haut und sichtbare Schleimhäute unauffällig, keine Exsikkosezeichen, keine peripheren Ödeme
Pulmo: bds. vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche, keine Obstruktion
Cor: Herztöne tachykard, arrhythmisch ohne vitiumtypische Geräusche
Abdomen: Bauchdecke weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Darmgeräusche regelrecht auskultierbar
Nierenlager bds. nicht klopfschmerzhaf
Periphere Pulse: stark intakt.
Pupillen: isokor mit unauffälliger direkter und indirekter Lichtreaktion
Kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit
Kenngröße | Laborparameter | Normwert |
Hämoglobin | 10,5 | 14–18g/dl |
GFR nach CKD-EPI | 13,6ml/min/KÖF | |
Kreatinin | 4,6mg/dl | 0,7–1,1mg/dl |
Albumin | 3,2g/dl | 3,5–5g/dl |
CRP | 3,74mg/dl | >0,5 |
Lipase | 193U/l | <60/ |
Albuminurie | 5,6g/Tag | <30mg/Tag |
24 Stunden Sammelurin:
Im 24-Stundensammelurin zeigten sich eine Proteinurie von 8g und Albuminurie von 5g sowie eine Mikrohämaturie. Im Sediment Akanthozyten: 14 pro Gesichtsfeld.
Befund Nierenbiopsie
Mikroskopie: Nierengewebe 100% Kortex mit 19 erfassten Glomeruli, davon 6 segmental und 9 global sklerosiert. Keine eindeutige endokapilläre Hyperzellularität, keine eindeutigen extrakapilläre Proliferate, fibrinoide Schlingennekrosen oder fibrinöse Mikrothromben. Tubulusepithel teils deutlich abgeflacht, auch deutlich polarisationsgestört. Einzelne interstitielle Schaumzellaggregate. Noch fokale rundkernig dominierte tubulointerstitielle Endzündung. Tubulusathrophie und interstitielle Fibrose ca. 30%. Arterien mit mäßiggradiger Fibrose, lamellärer Wandverdickung und Arteriolen mit mäßiggradiger, teils hyaliner Wandverdickung.
Pathologisch anatomische Begutachtung: Repräsentatives Nierengewebe mit mesangialer Matrix und Zellvermehrung und fokaler segmentaler Glomerulosklerose. Akuter, potentiell reversibler Tubulusepithelschaden. Mäßiggradige (ca. 30%ige) Tubulusatrophie und interstitielle Fibrose, mäßiggradige Arterio- und Arteriolosklerose.
KOMMENTAR
Zur möglichen differenzialdiagnostischen Aufarbeitung wird das Gewebe weiter aufbereitet und es wird nachberichtet.
Die initiale Beurteilung durch den Pathologen ergab eine hypertensive/diabetische Nephropathie. Die diagnostische Nachbearbeitung wurde leider nicht zeitnah übermittelt.
So geschah es, dass der Patient vier Wochen später erneut im städtischen Krankenhaus aufgenommen wurde mit der Diagnose akut-auf-chronisches Nierenversagen Stadium III. Nach Verlegung in die Universitätsklinik mit Spezialabteilung Nephrologie, wurden dort die gesamten Vorbefunde unter der Betrachtung der aktuell deutlich verschlechterten Nierenfunktion noch einmal gesichtet und es fiel die Entscheidung, eine weitere/erneute Untersuchung durchzuführen.
Was hätte schon initial an der Diagnose einer hypertensiven/diabetischen Nephropathie zweifeln lassen können?
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie jetzt?
Welche weitergehende Diagnostik ist jetzt vonnöten?
Lösung
Diagnose
Das nephritrische Sediment
Fibrilläre mesangioproliferative Glomerulonephritis
Eine erneute Nierenbiopsie zu Verifizierung des Befundes bei RPGN-Verlauf
Zweite Nierenbiopsie
Befund:
Mesangioproliferative fibrilläre Glomerulonephritis mit umschriebener Halbmondbildung und mehrfachem Übergang in eine fokal segmentale Glomerulosklerose. Deutlicher akuter, potentiell reversibler Tubulusepithelschaden. Mittelschwere Tubulusatrophie, interstitielle Fibrose (ca. 40 %) mit deutlicher chronischer und aktiver tubulointerstitieller Nephritis. Mittelschwere Arteriosklerose.
Diagnose: mesangioproliferative fibrilläre Glomerulonephritis bei RPGN unklarer Ätiologie
Aufgrund der Diagnose wurde eine umfangreiche Diagnostik zum Ausschluss einer sekundären mesangioproliferativen fibrillären Glomerulonephritis z. B. im Rahmen einer malignen Erkrankung durchgeführt.
Labor:
PSA 0,59 normwertig, CEA und CA 19-9 normwertig.
Weitere Diagnostik:
In der einen Monat zuvor erfolgten ÖGD fanden sich weder Hinweise auf Helicobacter pylori oder eine chronische Corpus Gastritis, ebenso kein Anhalt für Malignität. Auch die 3 Monate zuvor erfolgte Koloskopie mit mehrfacher Polypektomie erbrachte histologisch keinen Anhalt für Malignität. Das nun zum Ausschluss eines Malignoms durchgeführte CT von Abdomen und Becken lieferte ebenfalls keine Hinweise auf ein Malignom. Somit bestätigte sich die Verdachtsdiagnose einer primär idiopathischen, mesangioproliferativen fibrillären Glomerulonephritis.
Therapie:
Beginn mit einer Steroidtherapie mit Prednisolon 80 mg oral, Eskalation der Therapie auf 52 mg intravenös über 3 Tage, Fortführung der Therapie mit 80 mg ab dem 4. Tag. Im Anschluss Therapie mit Cyclophosphamid.
Diagnosen:
Akut auf chronische Nierenfunktionsverschlechterung Stadium III im Sinne eines RPGN-Verlaufs bei primärer idiopathischer mesangioproliferativer fibrillärer Glomerulonephritis
Renale Anämie, sekundärer Hyperparathyreoidismus
Arterielle Hypertonie
Leichte bis mittelgradige Aortenklappeninsuffizienz. In der transthorakalen Echokardiografie normal weiter, mittelgradig hypertrophierter linker Ventrikel mit guter systolischer Funktion (EF 60–65 %). Kein Hinweis auf eine diastolische Dysfunktion
Insulinpflichtiger Diabetes mellitus unter Steroidtherapie bei bekanntem Diabetes mellitus Typ 2
Hyperlipidämie
Nikotinabusus ca. 30 packyears
Erläuterung:
Die mesangioproliferative fibrilläre Glomerulonephritis beschreibt kein einheitliches Krankheitsbild, sondern die Kombination zweier morphologischer Besonderheiten: Zum einen die mesangial-proliferativen Läsionen und zum anderen die fibrillären Ablagerungen im Glomerulum. Es handelt sich um eine seltene Form der fibrillären Glomerulonephritis (FGN).
Fibrilläre Glomerulonephritis (FGN)
Die Fibrilläre Glomerulonephritis (FGN) ist eine seltene, meist idiopathische glomeruläre Erkrankung, die durch Ablagerungen nicht-amyloider Fibrillen (Durchmesser etwa 12–24 nm) in der glomerulären Basalmembran und im Mesangium gekennzeichnet ist. Sie unterscheidet sich von der sehr seltenen immunotaktoiden Glomerulopathie (ITG, größere Mikrotubuli) und von der Amyloidose (Kongorot-positiv). Histologisch zeigt sich oft ein mesangioproliferatives oder membranoproliferatives Muster.
Pathophysiologie
Ablagerungen bestehen aus polyklonalen IgG (v. a. IgG4) und Komplement (C3). Die Pathogenese ist nicht vollständig geklärt, teils liegen Assoziation mit Autoimmunerkrankungen wie beispielsweise dem Sjögren-Syndrom oder einem SLE oder auch einer rheumatoiden Arthritis vor. Ebenso kann die FGN mit Malignomen oder Hepatitis C oder anderen chronischen Infektionen assoziiert sein; in vielen Fällen bleibt sie jedoch idiopathisch.
Differenzialdiagnosen:
Amyloidose (Kongorot-positiv, feinere Fibrillen)
Immunotaktoide Glomerulopathie (größere, oft röhrenförmige Strukturen)
Andere mesangioproliferative GN wie IgA-Nephropathie
Histologie
Lichtmikroskopie: mesangioproliferatives oder membranoproliferatives Muster, evtl. Halbmonde bei RPGN
Immunfluoreszenz: granuläre Ablagerungen von IgG und C3 im Mesangium und entlang der Kapillarwände
Elektronenmikroskopie: zufällig angeordnete Fibrillen (12–24 nm, nicht Kongorot-positiv)
RPGN-Verlauf
Bei der FGN mit rapid progressiver Glomerulonephritis (RPGN) ist die Halbmondbildung ein Zeichen einer akuten und destruierenden Entzündung.
Klinik:
Es besteht eine rasch progrediente Nierenerkrankung (Verlauf innerhalb von Wochen bis wenigen Monaten)
Kennzeichnend sind Hämaturie, signifikante Proteinurie (oft nephrotisch)
Weitere Symptome: Ödeme und Hypertonie
Diagnose:
Nierenbiopsie mit:
Lichtmikroskopie: Halbmonde + mesangioproliferatives Muster
Immunhistochemie/EM: Nachweis fibrillärer Ablagerungen
DD: Amyloidose ausschließen
Labor:
Nierenretentionswerte sind erhöht
Meist besteht eine nephrotische Proteinurie, 36 % mit nephrotischem Syndrom
Mikrohämaturie - aktives Sediment
Diagnostische Abklärung:
Autoimmun- und Infektionsdiagnostik, (ANA, ANCA, Hepatitis C u.a.) sowie Ausschluss maligner Erkrankung
Therapie:
Immunsuppressiva:
Hochdosierte Kortikosteroide, evtl. Cyclophosphamid oder Rituximab.
Supportiv:
RAAS-Hemmung (ACE-Hemmer/AT1-Blocker), Blutdruckkontrolle, Proteinurie-Reduktion
Prognose
Meist ungünstig, besonders bei RPGN-Verlauf. Ca. 50 % entwickeln eine terminale Nierenerkrankung innerhalb von 2–6 Jahren.
Zusammengefasst
Eine mesangioproliferative fibrilläre Glomerulonephritis kann selten als RPGN verlaufen, dann mit Halbmondbildung, raschem Nierenfunktionsverlust und schlechter Prognose. Die Diagnose wird durch eine Nierenbiopsie gesichert, die Therapie ist meist immunsuppressiv mit Kortison \pm Cyclophosphamid oder Rituximab, aber der Verlauf bleibt oft progredient.
Literatur
1. Rosenstock JL, Markowitz GS. Fibrillary Glomerulonephritis: An Update. Kidney Int Rep. 2019 Apr 29;4(7):917-922
2. Mokhtar, G.A., Jalalah, S.M., Sultana, S. Pathological patterns of mesangioproliferative glomerulonephritis seen at a tertiary carecenter. Journal of Nephropharmacology, 2014;3:33-37
Ein 52-jähriger Patient mit diversen Vorerkrankungen und einem Ulcus Forrest 3 nach längerer Schmerzmedikation stellt sich zur Abklärung der deutlich eingeschränkten Nierenfunktion vor. Eine Nierenbiopsie lässt in der ersten Beurteilung bei schon länger bestehendem Typ-2-Diabetes auf eine hypertensive/diabetische Nephropathie schließen. Ist das die richtige Diagnose?
Der Fall
Rezidivierende Unterbauchschmerzen
Persistierende Proteinurie
Diabetes mellitus Typ 2
Vorbestehende CKD
Mutter dialysepflichtig bei Einnierigkeit nach Nephrektomie wegen NCC
Diagnosen:
1. Chronische Nierenkrankheit, Stadium 4
2. Renale Anämie
3. Persistierende Proteinurie
4. Sekundärer renaler Hyperparathyreoidismus
5. Blutungsanämie
6. Bulbus Ulcus Forrest 3
7. Hepatosplenomegalie
8. Diabetes mellitus Typ 2
9. LDL-Hyperlipoproteinämie
10. Hämorrhoiden 3. Grades
11. Folsäuremangel
12. Chronischer Nikotinabusus
Die Vorstellung des 52-jährigen Patienten erfolgt zur Mitbeurteilung einer deutlich eingeschränkten Nierenfunktion.
Der Patient klagt über seit Wochen bestehende rezidivierende ziehende Schmerzen im rechten Unterbauch, ansonsten gibt er keine akuten Beschwerden an. Eine Dysurie wurde verneint, keine B-Symptomatik, Stuhlgang und Appetit sei normal. Keine peripheren Ödeme vorhanden. Anfang des Monats sei eine stationäre Aufnahme im städtischen Krankenhaus aufgrund der Bauchschmerzen erforderlich gewesen. Hierbei sei ein Ulcus Forrest 3 als Schmerzursache festgestellt worden. Zuvor erfolgte über 2 Monate eine intensive Einnahme von Ibuprofen 800mg 2x/d bei Bandscheibenproblemen ohne Magenschutz.
Anamnese
Ein Diabetes mellitus Typ 2 ist bekannt, bislang Behandlung mit Forxiga und zuvor mit Ozempic. Darunter kam es zu einem Gewichtsverlust von 20 kg.
Als Vorerkrankungen bestehen eine Arterielle Hypertonie sowie ein fortgeführter Nikotinabusus seit dem 18. Lebensjahr mit 30 Packyears, aktuell 20 Zigaretten/Tag.
Berufliche Tätigkeit als Anlagenbediener. Hier kam er nicht mit Giftstoffen in Verbindung. Keine Allergien gegen Medikamente bekannt. Familienanamnese: Mutter dialysepflichtig bei Einnierigkeit (Z.n. Nephrektomie bei NCC). Vater am Myokardinfarkt verstorben, keine weiteren kardiovaskulären Erkrankungen oder Nierenerkrankungen in der Familie bekannt.
Körperlicher Untersuchungsbefund
Patient in gutem AZ und gutem EZ
Integument und Skleren: anikterisch, keine Effloreszenzen, kein Exanthem
Herz/Kreislauf: kardiopulmonal kompensiert, Herztöne rein und rhythmisch, keine Halsvenenstauung, kein Perikardreiben
Peripherie: warm, keine peripheren Ödeme
Lunge: Thorax symmetrisch, vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, atemabhängig seitengleiche Verschieblichkeit der Lunge
Abdomen: weich, indolent, insbesondere keine Abwehrspannung, keine Resistenzen, keine palpable Organomegalie, DGs regelrecht in allen vier abdominellen Quadranten
Bewegungsapparat: kein Wirbelsäulenklopfschmerz
Nierenlager: beidseits nicht klopfschmerzhaft
Klinisch keine Hinweise für eine Vaskulitis
Kenngröße | Maßeinheit | Laborparameter | Referenzbereich |
Kreatinin | mg/dl | 3,63 | 0,67–1,18 |
eGFR nach CKD-EPI | ml/min | 21,8 | 70-200 |
Hämoglobin | g/dl | 9,4 | 14-18 |
Albumin im Serum | g/l | 37,8 | 35-53 |
Immunologische Diagnostik | Maßeinheit | Laborparameter | Referenzbereich |
ANA | 1:80 | < 1:80 | |
Doppelstrang-DNS-Ak | < 5 | < 5 | |
ANCAs | < 1:20 | < 1:20 | |
Bence-Jones-Protein im Urin | Nicht nachweisbar | ||
κ-Leichtketten im Serum | g/l | 0,0044 | 0,003-0,01 |
λ-Leichtketten im Urin | g/l | 0,005 | 0,006-0,02 |
Pospholipase-2-Rezeptorantikörper(PLA-2-Rezeptor-Antikörper) | U/ml | 10 | <14 |
HIV 1/2 | Neg. | Neg. | |
Hepatits B | Neg. | Neg. | |
Komplementfaktoren C3 | mg/dl | 90 | 88-228 |
Komplementfaktoren C4 | mg/dl | 20 | 16-47 |
HbA1c | % | 4,7% | <6% |
Ery qual. | pos | Negativ | |
Leuko qual. | neg | Negativ | |
Protein qual. | 3+ | Negativ | |
Glukose qual. | pos | Negativ | |
Keton qual. | neg | Negativ | |
Bili qual. | neg | Negativ | |
Urobilinogen qual | μmol/l | 3,2 | <16 |
ph-Wert | 6,6 | ||
Nitrit qual. | neg | Negativ | |
Dichte | 1,010 |
24h-Sammelurin | ||
Proteinurie | 8,065g/Tag | <150mg/Tag |
Albuminurie | 5,6g/Tag | <30mg/Tag |
Abdominelle Sonographie:
Leber: normal groß, homogene Binnenstruktur und Textur, Lebervenen zart, keine Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge, Randwinkel spitz, Gallenblase normal groß, keine Gallensteine, DHC nicht einsehbar.
Pankreas: nicht einsehbar.
Milz: vergrößert mit 13,69 x 5,96cm. Rechte Niere: orthotop gelegen, 100,9 x 56,4mm groß, Parenchymbreite 17,2mm; kein Aufstau, keine Zysten, keine Raumforderung, RI 0,68. Linke Niere: orthotop gelegen, 116,1 x 64,7mm groß, Parenchymbreite 20,0mm; Milzbuckel, kein Aufstau, keine Zysten, keine Raumforderung, RI 0,56.
Harnblase: glatte Oberfläche, orthotop gelegen, unauffällige Wandverhältnisse, intraluminal keine path. Echostrukturen, normale Organgröß
Aorta abdominales: unauffällig. Rechter Unterbauch sonografisch ohne Auffälligkeiten bei anamnestisch Beschwerden seit 4 -5 Tagen.
Beurteilung:
Gute Untersuchungsbedingungen. Altersentsprechende Nieren, keine Zysten, kein Harnaufstau bds., keine Raumforderung. Nach indirekten Kriterien kein Hinweis auf eine Nierenarterienstenose bds. In der weiteren Abdominalsonografie unauffälliger Befund.
Nierenarterien ostial bds. nicht einschallbar, RI rechts 0,68. RI links 0,56.
Akzelerationszeit bds. nicht verlängert. Kein Hinweis für eine hämodynamisch relevante Nierenarterienstenose bds. bei eingeschränkter Beurteilbarkeit.
Diagnose:
Hepatosplenomegalie, Milzbuckel, beide Nieren im Längsdurchmesser etwas verkleinert, sonst keine Auffälligkeiten.
Verlauf, Therapie und weiteres Procedere:
Laborchemisch zeigt sich die Nierenfunktion bereits stark eingeschränkt mit einem Kreatinin in Höhe von 3,63mg/dl und einer begleitenden eGFR von 21,3ml/min. Der CystatinC-Spiegel ist erhöht auf 2,72mg/l. Der Harnstoffspiegel ebenfalls erhöht bei 101mg/dl. Die Blutgase zeigen keine Hinweise auf metabolische Störungen. In der Urindiagnostik konnte eine massive Albuminurie und Proteinurie verzeichnet werden: Albumin 5608,3mg/24h, Gesamteiweiss 8065/24h. Der Serum Albuminspiegel ist darunter normwertig mit 37,8g/l. Zudem konnte eine Hämaturie nachgewiesen werden und eine signifikante Anzahl von Akanthozyten im Urinsediment. Die Autoimmundiagnostik war unauffällig, Hinweise auf eine Leichtkettenerkrankung zeigten sich nicht.
Die Blutbildung ist reduziert mit einem Hämoglobinspiegel von 9,4g/dl. Anfang des Monats kam es zu einem stationären Aufenthalt bei Bulbus Ulcus Forrest 3, zuvor erfolgte eine interventionelle Hämorrhoidalbehandlung. Von einer renalen Anämie kann zusätzlich ausgegangen werden. Es liegen keine älteren, sondern lediglich die aktuellen Laborparameter vor, daher keine Verlaufsbeurteilung möglich. Der HbA1c liegt bei 4,7%, Forxiga als antidiabetische Therapie ist pausiert.
Das LDL-Cholesterin ist deutlich erhöht mit 194 mg/dl, LDL/HDL-Quotient 5,4. Eine Statin-Therapie sollte im weiteren Verlauf bei erhöhtem kardiovaskulären Risikoprofil etabliert werden (CV-RF: Arterielle Hypertonie, LDL- Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus Typ 2, Nikotinabusus, pos. Familienanamnese mit Myokardinfarkt des Vaters). Bei sekundär renalem Hyperparathyreoidismus wurde eine Vitamin-D-Substitution etabliert.In der Abdominalsonografie zeigte sich eine Hepatosplenomegalie, die Nieren kommen in Form und Lage regelrecht zur Darstellung, geringe Größenminderung im Längsdurchmesser. Duplexsonografisch konnte eine Nierenarterienstenose als Ursache der eingeschränkten Nierenfunktion ausgeschlossen werden.
Aktuelle Medikation:
AMLODIPIN besilat AbZ 1-0-1-0
5mg Tabletten
VALSACOR 80mg Filmtabletten Pause
BISOPROLOL AbZ 2,5mg Tabletten 1-0-0-0
FORXIGA 10mg Filmtabletten Pause
ANTOPRAZOL AAA 40mg
magensaftres. Tabletten 1-0-0-0
COLECALCIFEROL-1A Pharma 0-0-0-0
20.000I.E. Weichkapseln 1x1/Woche
Zur weiterführenden Abklärung erfolgt die Einweisung zur Nierenbiopsie.
Stationäre Abklärung des Patienten inklusive Nierenbiopsie:
Anamnese:
Die Vorstellung des Patienten erfolgte elektiv mit Einweisung des Nephrologen für eine geplante Nierenbiopsie bei nephrotischer Proteinurie und akuter Verschlechterung der Nierenretentionsparameter.
Der Patient klagt über seit Wochen bestehende rezidivierende ziehende Schmerzen im rechten Unterbauch, ansonsten gibt er keine akuten Beschwerden an. Keine Dysurie, keine B-Symptomatik, Stuhlgang und Appetit normal. Keine peripheren Ödeme.
Anfang des Monats sei eine stationäre Aufnahme im städtischen Krankenhaus aufgrund der Bauschmerzen erforderlich gewesen, hierbei wurde ein Ulcus Forrest 3 diagnostiziert. Zuvor erfolgte über zwei Monate bei Bandscheibenproblemen eine intensive Einnahme von Ibuprofen 800mg ohne Magenschutz.
Im stationären Labor zeigte sich die Nierenfunktion deutlich reduziert mit einem Kreatinin von 3,6mg bei einer eGFR von 18,6ml/min/KÖF nach CKD-Epi. Ein Typ-2-Diabetes ist bekannt, bislang Behandlung mit Forxiga und zuvor mit Ozempic. Darunter kam es zum Gewichtsverlust von 20kg.
Weitere Vorerkrankungen: Arterielle Hypertonie seit Jahren, sowie fortgeführter Nikotinabusus mit ca. 30 packyears seit dem 18. Lebensjahr.
Familienanamnese: Mutter dialysepflichtig bei Einzelniere, Vater an Myokardinfarkt verstorben.
Aufnahmebefund:
52-jähriger Patient, wach, allseits orientiert. Eupnoe, Untersuchung von Kopf und Hals unauffällig, Haut und sichtbare Schleimhäute unauffällig, keine Exsikkosezeichen, keine peripheren Ödeme
Pulmo: bds. vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche, keine Obstruktion
Cor: Herztöne tachykard, arrhythmisch ohne vitiumtypische Geräusche
Abdomen: Bauchdecke weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Darmgeräusche regelrecht auskultierbar
Nierenlager bds. nicht klopfschmerzhaf
Periphere Pulse: stark intakt.
Pupillen: isokor mit unauffälliger direkter und indirekter Lichtreaktion
Kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit
Kenngröße | Laborparameter | Normwert |
Hämoglobin | 10,5 | 14–18g/dl |
GFR nach CKD-EPI | 13,6ml/min/KÖF | |
Kreatinin | 4,6mg/dl | 0,7–1,1mg/dl |
Albumin | 3,2g/dl | 3,5–5g/dl |
CRP | 3,74mg/dl | >0,5 |
Lipase | 193U/l | <60/ |
Albuminurie | 5,6g/Tag | <30mg/Tag |
24 Stunden Sammelurin:
Im 24-Stundensammelurin zeigten sich eine Proteinurie von 8g und Albuminurie von 5g sowie eine Mikrohämaturie. Im Sediment Akanthozyten: 14 pro Gesichtsfeld.
Befund Nierenbiopsie
Mikroskopie: Nierengewebe 100% Kortex mit 19 erfassten Glomeruli, davon 6 segmental und 9 global sklerosiert. Keine eindeutige endokapilläre Hyperzellularität, keine eindeutigen extrakapilläre Proliferate, fibrinoide Schlingennekrosen oder fibrinöse Mikrothromben. Tubulusepithel teils deutlich abgeflacht, auch deutlich polarisationsgestört. Einzelne interstitielle Schaumzellaggregate. Noch fokale rundkernig dominierte tubulointerstitielle Endzündung. Tubulusathrophie und interstitielle Fibrose ca. 30%. Arterien mit mäßiggradiger Fibrose, lamellärer Wandverdickung und Arteriolen mit mäßiggradiger, teils hyaliner Wandverdickung.
Pathologisch anatomische Begutachtung: Repräsentatives Nierengewebe mit mesangialer Matrix und Zellvermehrung und fokaler segmentaler Glomerulosklerose. Akuter, potentiell reversibler Tubulusepithelschaden. Mäßiggradige (ca. 30%ige) Tubulusatrophie und interstitielle Fibrose, mäßiggradige Arterio- und Arteriolosklerose.
KOMMENTAR
Zur möglichen differenzialdiagnostischen Aufarbeitung wird das Gewebe weiter aufbereitet und es wird nachberichtet.
Die initiale Beurteilung durch den Pathologen ergab eine hypertensive/diabetische Nephropathie. Die diagnostische Nachbearbeitung wurde leider nicht zeitnah übermittelt.
So geschah es, dass der Patient vier Wochen später erneut im städtischen Krankenhaus aufgenommen wurde mit der Diagnose akut-auf-chronisches Nierenversagen Stadium III. Nach Verlegung in die Universitätsklinik mit Spezialabteilung Nephrologie, wurden dort die gesamten Vorbefunde unter der Betrachtung der aktuell deutlich verschlechterten Nierenfunktion noch einmal gesichtet und es fiel die Entscheidung, eine weitere/erneute Untersuchung durchzuführen.
Was hätte schon initial an der Diagnose einer hypertensiven/diabetischen Nephropathie zweifeln lassen können?
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie jetzt?
Welche weitergehende Diagnostik ist jetzt vonnöten?
Literatur
1. Rosenstock JL, Markowitz GS. Fibrillary Glomerulonephritis: An Update. Kidney Int Rep. 2019 Apr 29;4(7):917-922
2. Mokhtar, G.A., Jalalah, S.M., Sultana, S. Pathological patterns of mesangioproliferative glomerulonephritis seen at a tertiary carecenter. Journal of Nephropharmacology, 2014;3:33-37