Arteriosklerotische Erkrankungen der Nierenarterien

In dieser S2K-Leitlinie wird hervorgehoben, dass die Angioplastie einer asymptomatischen einseitigen Nierenarterienstenose (NAS), unabhängig von Stenosegrad nicht empfohlen werden soll, da große randomisierte Studien keinen generellen klinischen Vorteil durch eine routinemäßige Stentimplantation bzw. keinen Nutzen gegenüber einer optimalen medikamentösen Therapie zeigen konnten. Es wird empfohlen, Patient:innen mit arteriosklerotischen NAS ohne Revaskularisierungsindikation in ein duplexsonografisches Verlaufsprogramm aufzunehmen. Besonders unwahrscheinlich ist nach Angioplastie eine Nierenfunktionsverbesserung bei Proteinurie &#x3E;1 g&#x2F;Tag, Albuminurie (UACR) &#x3E;22,5 mg&#x2F;g oder Nierengröße <8 cm oder bioptisch gesichertem, fortgeschrittenem Nierenschaden oder einem renalen Widerstandsindex >0,80 (Konsensusstärke jeweils 100 %) [1].

Eine Indikation für eine Angioplastie besteht dagegen bei hochgradigen Stenosen (&#x3E;70 %), wenn diese in Kombination mit komplizierenden Faktoren wie rascher Verschlechterung der Nierenfunktion im Verlauf oder refraktärer Hypertonie trotz dreifacher medikamentöser Therapie vorliegen oder wenn in der Anamnese ein hypervolämes Lungenödem aufgetreten war. In die Erarbeitung dieser Leitlinie waren acht Fachgesellschaften einbezogen.

Nierenersatztherapie in der Intensivmedizin 2025

Diese Leitlinie definiert, welche Strukturvoraussetzungen für die Nierenersatztherapie auf Intensivstationen erforderlich sind, um die Qualität der Nierenersatztherapie bei kritisch kranken Patient:innen zu verbessern. In Zusammenarbeit verschiedener auf Intensivstationen beteiligter Fach-Gruppen wurde die als S3-Leitlinie publizierte „Nierenersatztherapie in der Intensivmedizin“ 2025 [2] zur evidenzbasierten Durchführung der Nierenersatztherapie bei kritisch Kranken mit insgesamt sieben Themenkomplexen erarbeitet. Beschrieben werden die Themen: Start der Nierenersatztherapie bei kritisch kranken Patient:innen mit akutem Nierenversagen (AKI), Modalität (Diffusion oder Konvexion, kontinuierliche und intermittierende Nierenersatzverfahren) bei kritisch kranken Patient:innen, regionale oder systemische Antikoagulation bei Nierenersatztherapie, adäquate Dosis eines Nierenersatzverfahrens bei kritisch kranken Patient:innen mit AKI, Pharmakotherapie unter Nierenersatztherapie und, das ist neu, Beendigung eines Nierenersatzverfahrens. An der Erarbeitung dieser Leitlinie waren nicht weniger als zehn Fachgesellschaften, der Bundesverband Niere e.V. (BN) sowie die Deutsche Sepsishilfe (DSH) beteiligt.

Lang erwartet und wenige Wochen vor dem Heidelberger Seminar publiziert, konnte Galle noch das Update der KDIGO Leitlinie aus 2012 „KDIGO 2026 Leitlinie zur Anämie bei chronischer Nierenkrankheit (CKD)“ [3] vorstellen. Viel habe sich in der aktuellen Version nicht geändert, sagte Galle, bis auf einen wesentlichen Aspekt – die Verfügbarkeit und Verschreibungsfähigkeit von Stabilisatoren des Hypoxie-induzierbaren Faktors (HIF). Obwohl der Evidenzgrad der Empfehlungen für den Einsatz von HIF-Stabilisatoren mit 2D sehr niedrig ist, sei dieses Kapitel im Leitlinien-Update doch eine wichtige Orientierungshilfe, wann und wie man sie einsetzen kann oder eben auch nicht einsetzen sollte. So wird empfohlen, dass bei Patient:innen mit Anämie und chronischer Nierenerkrankung, bei denen korrigierbare Ursachen der Anämie behoben wurden, eher ein Erythropoese-stimulierender Wirkstoff (ESA) anstelle eines HIF-PHI (HIF-Prolylhydroxylase-Inhibitor) als Erstlinientherapie der Anämie angewendet werden soll. Wichtig sei, auf bestimmte Risiken für unerwünschte Ereignisse zu achten (z. B. Krebserkrankungen, Schwangerschaft, Polyzystische Nierenerkrankung etc.). Außerdem sei zu berücksichtigen, dass bei Patient:innen mit Anämie und CKD, einschließlich solcher mit einer Hyporesponsivität auf Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe, ESAs und HIF-PHIs nicht kombiniert werden sollten. Soll der Hb-Wert angehoben werden, um eine Transfusion zu vermeiden oder auf eine Anämie zurückzuführende Symptome zu lindern, könne nach Abwägung der potenziellen Risiken und Vorteile ein Behandlungsversuch mit einem HIF-PHI in Erwägung gezogen werden. Die Empfehlungen basieren auf systematischen Übersichten relevanter Studien und folgen dem „Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation“ (GRADE)-Ansatz. Außerdem wird in diesem Update der KDIGO-Leitlinie eine neue Nomenklatur vorgeschlagen, um verschiedene Stadien des Eisenmangels zu definieren: „Absoluter Eisenmangel“ wird ersetzt durch „Systemischer Eisenmangel“ und Funktioneller Eisenmangel durch „Eisenlimitierte Erythropoese“.

Bei welchem Blutdruck die Patient:innen am meisten profitieren, wird seit mehr als zehn Jahren z. T. kontrovers diskutiert. Die Empfehlungen verschiedener nationaler und internationaler Fachgesellschaften haben sich entsprechend immer wieder einmal verändert, demonstrierte Galle. Neueste Empfehlungen, welcher Zielblutdruck bei welchen Patient:innen anzustreben ist, fasste er wie folgt zusammen:

Gemäß ESH-Leitlinie 2023 und ESC-Leitlinie 2024 bleibt beim Blutdruck 140/90 mmHg die obere Grenze. Die Ergebnisse der BPROAD- [4], STEP- [5], ESPRIT- [6] und SPRINT [7]-Studie suggerieren, dass ein Zielblutdruck von 120 mmHg durchaus erreichbar ist, ohne Patient:innen zu gefährden. Die niedrigeren Werte werden für Patient:innen-Gruppen mit hohem kardiovaskulären Risiko, auch mit Diabetes, angestrebt. Wichtig sei, die Therapiemaßnahmen je nach Verträglichkeit individuell anzupassen und auf eine standardisierte Blutdruckmessung zu achten.

In Bezug auf die empfohlene automatische Blutdruckmessung kommentierte GalThele: „Wenn man automatisiert mittels Automated Office Blood Pressure (AOBP)-Gerät messen kann, ist das wunderbar. Aber man braucht bestimmte räumliche und personelle Voraussetzungen. Sind diese nicht gegeben, ist meines Erachtens die individuell validierte häusliche Messung zu bevorzugen. Es gibt sehr gute Studien, die zeigen, dass die häusliche Messung zur Blutdruck-Senkung führt und auch die Verträglichkeit der Medikation unterstützt, weil man nicht so leicht in eine Überdosierung gerät, wie es oft geschieht, wenn man sich am Praxis-Blutdruck orientiert.“

Im Algorithmus zur CKD-Therapie gemäß der zurzeit noch geltenden KDIGO-Leitlinie [8] gibt es neben den bekannten Basismaßnahmen zum Lebensstil einige zielgerichtete Therapieempfehlungen, für die sich nach einer Reihe von Studien neue Empfehlungen in der noch in diesem Jahr erscheinenden aktualisierten Guideline ergeben werden.

GLP-1-Analoga

So wurde nach den überzeugenden Ergebnissen der 2024 veröffentlichten FLOW-Studie [9] und in weiteren Studien zu GLP-1-Analoga (Glucagon-like peptide-1 receptor agonists) gezeigt, dass das GLP-1-Therapieprinzip auch mit anderen Substanzen dieser Klasse wie Tirzepatide oder Dulaglutid funktioniert. Auch mit oralem Semaglutid konnten die gewünschten kardio-renal-metabolischen Effekte in den untersuchten Patientengruppen erreicht werden [10].

Letztere Studie (Orales Semaglutid und kardiovaskuläre Outcomes bei Typ 2-Diabetes mit hohem Risiko), ein doppelblinder, placebokontrollierter Superority trial, untersuchte die kardiovaskuläre (cv) Effizienz von oralem Semaglutid bei Diabetes Typ 2 (T2D), arteriosklerotischer Erkrankung (CVD) oder CKD. Die Patient:innen waren älter als 50 Jahre, hatten T2D mit bekannten Risikofaktoren und erhielten bis zu einer maximalen Dosierung von 14 mg Semaglutid als Tablette vs. Placebo im Vergleich zur Standard of Care. Es konnte gezeigt werden, dass die Gabe von oralem Semaglutid bei dieser Klientel mit einem signifikant geringeren Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse vs. Placebo verbunden war, ohne dass die Häufigkeit schwerwiegender unerwünschter Ereignisse erhöht wurde.

nsMRA

Bislang war Finerenon der einzige nicht-steroidale Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist (nsMRA) auf dem deutschen Markt. Die umfangreichen, in eine gepoolte Analyse eingegangenen Studiendaten (Finerenon bei T2D bzgl. kardiovaskulärer Ereignisse und CKD) hatten gezeigt, dass mit dem Präparat der primäre Endpunkt vs. Placebo und Standard of Care hochsignifikant positiv beeinflusst werden kann. Dem entsprechend wurden auch relativ schnell Empfehlungen in die KDIGO Clinical Practice Guideline for Management of Diabetes in CKD 2022 [11] integriert, erklärte Galle.

In der gepoolten FIDELITY-Analyse [12] mit insgesamt mehr als 13.000 Patient:innen war die Kombination aus kardiovaskulärem Tod, nichttödlichem Myokardinfarkt und nichttödlichem Schlaganfall oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz um 14 % reduziert. Das renale Kompositum, \geq57 % GFR-Abfall, Nierenversagen oder renaler Tod war um 23 % verbessert. Eine Hyperkaliämie fand man in dieser Studienpopulation bei 1,7 % vs. 0,6 % unter Placebo unter der Prämisse, dass die Hyperkaliämie zum Therapieabbruch führte. Zudem konnte in der FINE-HEART-Studie [13] gezeigt werden, dass sich mit Finerenon vs. Placebo die Ejektionsfraktion verbessert hat.

In der Confidence Trial [14] wurde beobachtet, dass unter Finerenon + SGLT2-Inhibitor (Empagliflozin) sofort eine stärkere Absenkung des Urin-Albumin-Kreatinin-Quotienten (UACR) stattfand. Und auch, wenn die Patient:innen bereits mit einem GLP-1-Analoga behandelt waren, unabhängig davon, ob mit oder ohne Empagliflozin, ist mit Finerenon eine weitere Absenkung der UACR zu erreichen.

Galle berichtete außerdem, dass es in absehbarer Zeit noch einen weiteren Vertreter der nsMRA geben wird: Balcirenon. Bisher basierten die Erkenntnisse zur Wirksamkeit ausschließlich auf Studien mit Finerenon. Balcirenon zeigte bereits vielversprechende Ergebnisse u. a. in einer randomisierten, kontrollierten Doppelblind-Phase-2b-Studie [15], in der es in Kombination mit Dapagliflozin, verglichen mit Dapagliflozin allein, bei Patient:innen mit CKD und Albuminurie untersucht wurde. Als Fazit formulieren die Autor:innen der Publikation: „Bei Teilnehmer:innen mit CKD mit erhöhtem Risiko für Krankheitsprogression war eine Kombination aus Balcinrenon und Dapagliflozin gegenüber Dapagliflozin allein bei der Reduktion der Albuminurie überlegen. Balcinrenon plus Dapagliflozin wurde gut vertragen, die Auswirkungen auf den Kaliumspiegel waren gering, und es wurden keine unerwarteten Sicherheitsbedenken festgestellt.“

Die Relevanz des Einsatzes von ns-MRA für den Herz- und Nierenschutz bei CKD und in der ns-MRA-Kombination mit SGLT2i zur Optimierung der Reduktion renaler und kardiovaskulärer Risiken wurde ganz aktuell im Kapitel 11 der Empfehlungen der American Diabetes Association (Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes 2026) zusammengefasst [16].

Aldosteron-Synthase-Hemmer (ASi)

Eine neue Möglichkeit, die CKD-Progression aufzuhalten, und zwar durch eine deutlich bessere Blutdruckkontrolle, bieten Aldosteron-Synthase-Hemmer. „Damit werden wir ein neues Therapieprinzip in Ergänzung zu unseren bisherigen Behandlungsoptionen bekommen“, erklärte Galle. Sowohl Baxdrostat als auch Lorundrostat haben bereits gezeigt [17, 18], dass es möglich ist, eine Senkung des systolischen und diastolischen Blutdrucks zu erreichen, wenn in Ergänzung zur vorhandenen Therapie ein ASi dazu gegeben wird.

Um eine Nierenschädigung rechtzeitig behandeln und das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, insbesondere bei Diabetes und Hypertonie, einschätzen zu können, sei die Bestimmung der Albuminurie als Früh- und Risikomarker essenziell, betonte Galle. Goldstandard für die Messung ist die Bestimmung der UACR im Spontanurin. Aber wie steht es um die praktische Umsetzung der eGFR- und UACR-Bestimmung in Deutschland, so wie es in Leitlinien und Empfehlungen verschiedener Fachgesellschaften, u. a. von DGIM (Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin), DGfN und DGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin) empfohlen werde?

Ziemlich ernüchternde Daten dazu liefert die InspeCKD-Studie [19] zur Prävalenz, Diagnostik und Therapie der CKD. Bei knapp 450.000 Risikopatient:innen in deutschen Hausarztpraxen wurde innerhalb von durchschnittlich 1,7 Jahren bei 46 % mindestens eine eGFR-Bestimmung, bei 8 % ein Harnstreifentest auf Mikroalbuminurie und bei nur 0,4 % eine UACR-Bestimmung registriert. Zusammenfassend erklären die Autoren: „Die Ergebnisse der InspeCKD-Studie zeigen, dass trotz bekannter Risikofaktoren für eine CKD eine leitliniengerechte Labordiagnostik in deutschen Hausarztpraxen nicht ausreichend durchgeführt wird und umfassender Aufklärungsbedarf in Bezug auf die Früherkennung der CKD bei Risikopatient:innen besteht.“

An behandelnde Ärzt:innen sollte herangetragen werden, dass sie ihre Patient:innen auf die DEGAM Patienteninformation „Chronische Nierenkrankheit Stadium 1−3“ [20] aufmerksam machen. Darin enthalten sind Videos zum Thema, der Zugang zu Selbsthilfegruppen, Hinweise zur Einnahme von Medikamenten und Nahrungsergänzungsmitteln sowie diagnostische und therapeutische tools, deren Anwendung die Patient:innen von ihrem Arzt/ihrer Ärztin erwarten können.

Seit Jahrzehnten im Kontext Dialyse im Gespräch, scheint das Thema Fischöl in eine neue Runde zu gehen, nachdem im vergangenen Jahr eine neue Studie im NEJM [21] veröffentlicht wurde, die eine „Fishoil Supplementation in Patients Receiving Hemodialysis“ im Hinblick auf kardiovaskuläre Ereignisse untersucht hat. Die Wirkung war, im Gegensatz zu anderen bislang bekannten Studien mit Fischöl, überraschend stark und man fragt sich nun, ob mit dem Nahrungsergänzungsmittel tatsächlich bessere Effekte erzielt werden können als mit allem, was üblicherweise zur Senkung des kardiovaskulären Risikos bei Dialysepatient:innen getan wird. 26 Standorte in Kanada und Australien, bei denen man davon ausgehen kann, dass sie wissen, wie wissenschaftliche Studien durchzuführen sind, mit mehr als 1.000 Hämodialysepatient:innen sprechen für die Seriosität dieser Studie. Die Teilnehmenden wurden randomisiert in Gruppen mit täglicher Einnahme von Fischölkapseln mit 1,6 g Eicosapentaensäure (EPA) und 0,8 g Docosahexaensäure (DHA) vs. Placebo. Im Verlauf von 3,2 Jahren gab es in der Fischöl-Gruppe 158 schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse, im Gegensatz zur Placebogruppe, in der 309 Ereignisse auftraten – ein neuer Impuls, um dieses überraschende Phänomen weiter zu erforschen. Aber ehe es zu einer Verordnungs-/Erstattungsfähigkeit kommt, wird noch in vielen Heidelberger Nephrologischen Seminaren über den tatsächlichen therapeutischen Nutzen debattiert werden, waren die teilnehmenden Diskutanten 2026 überzeugt.