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Antikonvulsivum In der Vene statt in der PEG-Sonde gelandet

Autor: Dr. Sonja Kempinski

Das Antikonvulsivum hätte via PEG-Sonde verabreicht werden müssen, gelangte aber in den intravenösen Zugang. Das Antikonvulsivum hätte via PEG-Sonde verabreicht werden müssen, gelangte aber in den intravenösen Zugang. © iStock/isayildiz

Hat ein Patient eine PEG-Sonde und einen intravenösen Zugang, kann die Medikamentengabe leicht daneben gehen. So auch bei einem über 70-Jährigen. In der Notaufnahme bekam er sein Antikonvulsivum nicht wie vorgesehen über die Sonde, sondern i.v. appliziert.

Mit den Folgen seines schweren Schlaganfalls lebte der alte Herr schon seit vielen Jahren im Pflegeheim. Er konnte nicht sprechen, litt an einer Epilepsie und einer neurogenen Schluckstörung, die bereits zu einer Aspirationspneumonie geführt hatte. Ernährt wurde er deshalb via perkutaner Sonde, die einen gastralen und einen dünneren jejunalen Schenkel aufwies (PEG/PEJ-Sonde). Weil diese eines Tages verstopft schien, griff das Pflegeheimpersonal zunächst zur Selbsthilfe. Die Anschlüsse wurden auseinandergebaut und gereinigt, die Sonde wieder zusammengesetzt. Dummerweise dislozierte bei diesem Manöver der jejunale Schenkel. Außerdem vernahmen die Heimpfleger eine brodelnde Atmung. Grund genug,…

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