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Hämorrhoiden Stapler ist kein Standard mehr

Koloproktologen-Kongress 2024 Autor: Friederike Klein

Alternativ zum Stapler-Verfahren gibt es auch die Milligan-Morgan-Technik oder die Läppchenplastik. Alternativ zum Stapler-Verfahren gibt es auch die Milligan-Morgan-Technik oder die Läppchenplastik. © Wasan – stock.adobe.com
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Die Stapler-Hämorrhoidopexie ist seit 20 Jahren etabliert. Jeder kennt sie und es gibt eine gute Evidenzbasis dazu. Doch die Bedeutung des Staplers hat sich vermindert.

Das Grundproblem bei der operativen Therapie des Hämorrhoidalleidens ist, dass Hämorrhoiden eine schmerzlose und meist ungefährliche Erkrankung darstellen. Durch potenziell komplikationsbehaftete Maßnahmen werden sie in einen zumindest vorübergehend schmerzhaften Zustand überführt, sagte Prof. Dr. Dirk Tübergen, niedergelassener Chirurg und Proktologe aus Münster. Diese unbefriedigende Situation führte immer wieder zur Entwicklung neuer OP-Methoden. So entstand die Stapler-Hämorrhoidopexie, die von ihrem Erfinder A. Longo in den 1990er-Jahren als einfach, zeitsparend und schmerzarm propagiert wurde. „Ich wurde eines Besseren belehrt“, sagte Prof. Tübergen. Über die Jahre traten zahlreiche Probleme nach der Stapler-Hämorrhoidopexie auf (s. Kasten). 2023 lag der Anteil der Stapler-OP bei Hämorrhoiden in seinem End- und Dickdarmzentrum deshalb nur noch bei ca. 14 %. 2020 hatte er noch rund 32 % betragen. 

Spezifische Probleme/Komplikationen nach Stapler-Hämorrhoidopexie

  • Rektumperforation
  • inkomplette Klammerreihe/Fehlauslösung Stapler
  • zu tiefe Klammernahtreihe/Anoderm-Alterationen
  • (retrorektale) Blutung (0–68 %)
  • (retrorektale) Infektion/Phlegmose/Sepsis
  • rektovaginale Fistel
  • Strikturbildung (0–15,6 %)
  • Schmerzsyndrom
  • Tenesmen (0–40 %)
  • Dranginkontinenz (0–25 %)
  • Harnverhalt (0–22 %)

Eigentlich seien die Probleme nicht überraschend, denn beim Stapler-Verfahren würden proktologische Grundprinzipien missachtet, erläuterte er: Bei der Hämorrhoidentherapie wird normalerweise eine offene Wundheilung bevorzugt. Zudem werden zirkuläre Verfahren wegen der Gefahr der Strikturbildung möglichst vermieden – beim Stapler wird aber genau das gemacht, die Strikturen sind methodenimmanent. Und eine Rektumperforation ist eigentlich nur mit dem Stapler möglich. „Das schafft man mit der Pinzette kaum“, sagte Prof. Tübergen. Auch menschliches Versagen führt zu Komplikationen, z.B. bei einer zu tiefen Kammernahtreihe mit möglicher Anoderm-Alteration. Das kann passieren, wenn der Patient beim Abdrücken des Staplers kneift, z.B. als Folge einer nicht adäquaten Anästhesie. 

Infektionen sind bei der Stapler-OP ähnlich häufig wie bei anderen Verfahren. Das Auftreten einer lebensbedrohlichen Sepsis wurde berichtet, ist aber selbst bei Sklerotherapie und Gummibandligatur möglich. „Wir müssen bei jeglichem Eingriff im Anorektum vorsichtig vorgehen und die Indikation sorgfältig stellen“, betonte Prof. Tübergen. Bei unspezifischen Beschwerden sollte man auch an retrorektale Blutungen denken, die leicht übersehen werden können. Rektovaginale Fisteln können entstehen, wenn mit dem Klammernahtgerät die vaginale Hinterwand eingeklemmt wird. Um das zu verhindern, empfahl er das vaginale Austasten vor dem Abdrücken des Staplers. Es kann aber auch eine transmurale Entzündung zur Fistelbildung führen. 

Bis zu 40 % der Patienten berichten nach der Stapler-Hämorrhoidopexie über krampfartige Beschwerden. Überhaupt erst durch die Stapler-Technik aufgetreten ist das Phänomen des chronischen Schmerzsyndroms nach Hämorrhoiden-OP. Die Inzidenz liegt je nach Quelle bei 0,6–1,6 %. Aber jeder kenne solche Patienten, bei denen es Tage, Wochen und manchmal Monate dauere, um sie schmerzfrei zu bekommen, sagte Prof. Tübergen. Eine wichtige Ursache ist seiner Ansicht nach die zu tiefe Staplernaht. 

Bei sehr vielen Patienten resultiert nach der OP ein imperativer Stuhldrang. Das ist in den meisten Fällen temporär, aber man muss vorher den Patienten unbedingt darüber aufklären, so der Experte.

„Wir führen in unserer Praxis die OP durch, aber wir sind mit der Indikation sparsam“, betonte Prof. Tübergen. Eine führende Indikation ist der reponible zirkuläre Analprolaps neben vergrößerten (prolabierten, zirkulären) Hämorrhoiden. Ein fixierter Analprolaps ist dagegen eine Kontraindikation. Auch bei vorbestehender Stuhlinkontinenz oder schmerzhaftem Beckenbodenleiden würde er von dem Verfahren abraten. Wegen des Risikos der retroperitonealen Einblutung ist er auch bei der wachsenden Gruppe der mit NOAK antikoagulierten Patienten vorsichtig. Die (meist männlichen) starken Presser entwickeln seiner Erfahrung nach besonders häufig schmerzhafte Komplikationen. Bei Personen, die sexuelle Analpraktiken vollziehen, sind nach der Staplerhämorrhoidopexie Einschränkungen des Empfindens oder der Lust möglich. Die CED mit Rektumbefall ist für alle Hämorrhoidenoperationen eine relative Kontraindikation.  

Als Alternative zum Stapler steht die einfach durchzuführende Technik nach Milligan-Morgan im Vordergrund, bei Hämorrhoiden vom Grad IVb auch die Läppchenplastik nach Arnold Fansler. Prof. Tübergen gestand aber: „Wir sind Kinder der Stapler-Ära – wir haben viel gestapelt und wenig rekonstruktiv operiert und Läppchenplastiken gemacht.“ 

Quelle: Kongressbericht 49. Deutscher Koloproktologen-Kongress