Varikosis

• Primäre Varikosis (ca. 70 %): idiopathische Insuffizienz der Venenklappen des oberflächlichen Venensystems (vermutlich bei zugrundeliegender genetischer Disposition)

• Sekundäre Varikosis (ca. 30 %): erworbene Abflussbehinderung der tiefen Venen mit Ausbildung von Kollateralen (häufig nach tiefer Beinvenenthrombose bei postthrombotischem Syndrom)

Hauptursache ist neben Bewegungsmangel, Ernährungsgewohnheiten und hormonellen Einflüssen eine angeborene Bindegewebsschwäche. Die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung ist mit bis zu 80 % Betroffener sehr hoch, wobei die Inzidenz mit höherem Alter ansteigt. Frauen sind etwa dreimal häufiger betroffen als Männer (vor allem jüngere Frauen durch hormonelle Einflüsse und Schwangerschaften).Die Erscheinungsformen werden eingeteilt in:

• Stammvarizen

• Seitenastvarizen

• Perforansvarizen

• pelvine Varizen

• retikuläre Varizen

• Besenreiservarizen

Risikofaktoren für Varizen:

• Stehberufe

• überwiegend sitzende Tätigkeit

• Schwangerschaft

• Übergewicht

• Tragen enger Kleidung

Symptomatik

Typische Beschwerden sind:

• nächtliche Wadenkrämpfe

• Schweregefühl der Beine

• Schwellneigung/Ödeme

• Juckreiz/Dysästesien

• Pigmentstörungen/trophische Hautstörungen

• seltener Schmerzen nach längerem Stehen oder Sitzen

In der Regel tritt eine Besserung bei Hochlagerung der Beine ein. Bei Hitze nehmen die Beschwerden oft zu. Komplikationen:

• Ulcus cruris venosum

• Varizenblutung (spontan oder traumatisch durch Ruptur der dünnen Venenwand)

• Varikophlebitis

• tiefe Beinvenenthrombose

Einteilung der klinischen Ausprägung einer Varikosis (modifiziert nach Marshall):  Grad 1:  asymptomatische Varizen, keine Komplikationen Grad 2:  Varizen mit Symptomen (Dysästhesien, Juckreiz, Schweregefühl, Spannungsgefühl, leichte Schwellneigung, Wadenkrämpfe, Schmerzen usw.),  keine Komplikationen Grad 3:  Varizen mit Symptomen (wie Grad 2, stärker ausgeprägt), mit Komplikationen (trophische Hautstörungen , Narbe eines Ulcus cruris, Varikophlebitis)Grad 4: symptomatische Varizen (wie Grad 3), mit Komplikation in Form eines floriden Ulcus cruris

Untersuchung

Die Untersuchung sollte möglichst im Stehen erfolgen.  Bei der Inspektion muss auf sichtbare Varizen im Bereich von Ober- und Unterschenkeln, sowie auf Ödeme und  Hautveränderungen wie Hyperpigmentierung, Ekzem, Dermatoliposklerose, Atrophie blanche oder abgeheilte und floride Ulcera cruris geachtet werden.  Bei der Palpation ist auf strangartige subkutane Verhärtungen zu achten, die auf eine akute oder abgelaufene oberflächliche Venenthrombose hinweisen können. Eingeteilt werden können die Befunde nach der internationalen CEAP-Klassifikation:

• C0: Keine sichtbaren Zeichen einer Venenkrankheit

• C1: Besenreiser und retikuläre Varizen

• C2: Varikose ohne Zeichen einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI)

• C3: Ödem

• C4: Hautveränderungen

• C4a: Pigmentierung, Ekzem

• C4b: Dermatoliposklerose, Atrophie blanche

• C5: abgeheiltes Ulcus cruris

• C6: florides Ulcus cruris

Labor

Bei der Diagnostik geht es darum, die Durchgängigkeit und Funktion des Klappenapparates in den epifaszialen Venen, den Perforansvenen (transfaszial) und den tiefen Venen zu überprüfen und die beteiligten Venenäste sowie die Höhenausdehnung eines Refluxes darzustellen. Venenfunktionstests (haben heute an Bedeutung verloren)

• Trendelenburg-Test

• Perthes-Test

Apparative Diagnostik: Duplex-Sonographie

• Goldstandard der Diagnostik zur Darstellung der Venen und Flussverhältnisse

• Testung der Durchgängigkeit der tiefen Venen

• Testung auf Insuffizienzen der Perforansvenen und der oberflächlichen Venen

• Grundlage für die differenzierte Indikationsstellung vor der Sanierung der Varikose

Zusatzuntersuchungen: Photoplethysmographie (Syn. Lichtreflexionsrheographie)

• als Screeningmethode oder zur Verlaufskontrolle zur Quanitfizierung der venösen Funktionsstörung

Venenverschlussplethysmographie (VVP)

• Verfahren zur Messung der druckabhängigen venösen Kapazität, des venösen Ausstroms und der aktiven Volumenabschöpfung

• gibt Auskunft über Funktionssituation der tiefen Beinvenen

CW-Doppler-Sonographie

• erste Screeningmethode, wenn keine Duplex-Sonographie zur Verfügung steht

• nicht als alleinige Untersuchung zur Indikationsstellung einer Operation

• Ausschluss einer begleitenden PAVK

Phlebographie

• gehört heute nicht mehr zur Routinediagnostik (keine Anwendung in der primären Diagnostik der Varikosis)

• bei unklarem Duplexbefund und speziellen Fragestellungen

CT- und MR-Phlebographie

• nicht in der Routinediagnostik

• nur bei speziellen Fragestellungen (z.B. venöse Malformation)

Phlebodynamometrie (PD)

• blutige Messung des peripheren Venendruckes und dessen Änderung bei Lagerungsproben und unter normierter Belastung

• nur bei speziellen Fragestellungen

Differenzialdiagnostik

Wichtige Differenzialdiagnosen sind Thrombophlebitis, tiefe Beinvenenthrombose und postthrombotisches Syndrom.

Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie

Kompressionstherapie Die Kompressionstherapie kann in allen Stadien der Varikose und der chronischen venösen Insuffizienz eingesetzt werden (alleine oder in Kombination). Eingesetzt werden können Kompressionsverbände, medizinische Kompressionsstrümpfe, Medizinische adaptive Kompressionssysteme (MAK) oder die intermittierende pneumatische Kompression. Am ödematösen Bein sollte die Kompressionstherapie in zwei Phasen erfolgen (Entstauungsphase / Erhaltungstherapie). Bei gering ausgeprägten Ödemen kann die Kompressionstherapie auch unmittelbar mit medizinischen Kompressionsstrümpfen begonnen werden. Medikamentöse Therapie Ist die Sanierung einer symptomatischen Varikose nicht möglich (oder nicht gewünscht) oder bleiben nach invasiver Therapie Schwellungen und Schweregefühle bestehen, kann der Einsatz von wirksamkeitsgeprüften oralen Venenmedikamenten in Erwägung gezogen werden.  Dazu stehen in Deutschland folgende Substanzen zur Verfügung:

• standardisierter Roter Weinlaubextrakt (AS 195)

• standardisierter Rosskastanienextrakt

• Oxerutin

Mit der vollen Wirkung der pflanzlichen Venenmittel ist erst nach zwei bis vier Wochen zu rechnen. Physikalische Therapie:

• manuelle Lymphdrainage (wenn bei Phlebödemen und Varikose andere Methoden nicht erfolgreich waren)

• Balneotherapie

• Gefäßsport

• ausreichende körperliche Bewegung

Keins der genannten konservativen Verfahren kann Varizen zum Verschwinden bringen, es werden nur Symptome gelindert, das Fortschreiten oder Komplikationen verhindert.

Invasive und Interventionelle Therapie

Operative Verfahren:

• stammvenenausschaltende Verfahren

• stammvenenerhaltende Verfahren

Endovenöse thermische Verfahren

• endovenöse Lasertherapie

• endovenöse Radiofrequenztherapie

• endovenöse Heißdampf-Therapie

Endovenös chemische Verfahren

• Sklerosierungstherapie

• Cyanoacrylatkleber

Welches Verfahren für welchen Patienten am besten geeignet ist, muss im Einzelfall entschieden werden. In der Regel ist eine Kombinationen verschiedener Methoden erforderlich.

Prävention

Die meist durch tiefe Beinvenenthrombose bedingte sekundäre Varikosis lässt sich durch eine entsprechende Thromboseprophylaxe verhindern.  Dazu gehören in Situationen mit erhöhtem Thromboserisiko (z.B. Immobilisierung, Operationen):

• Frühmobilisation und Anleitung zu Bewegungsübungen

• physikalische Maßnahmen (z.B. medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe, intermittierende pneumatische Kompression)

• bei mittlerem und hohen Risiko medikamentöse Prophylaxe 

Leitlinien

Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (DGP):Sklerosierungsbehandlung der VarikoseS2k - Leitlinie Diagnostik und Therapie der Varikose

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