Aktinische Keratose
Bei der aktinischen Keratose handelt es sich um eine von Keratozyten ausgehende präkanzerogene Läsion der menschlichen Haut, die als Vorstufe für ein Plattenepithelkarzinom angesehen wird.
Typisch sind rötliche bis hautfarbene, fest haftende Rauigkeiten der Haut in UV-Licht ausgesetzten Arealen wie Gesicht, Handrücken oder Glatze.
Histologisch stellt die aktinische Keratose eine von Keratozyten gebildete Dysplasie mit atypischen Kernen dar, die sich vergrößert, irregulär und hyperchromatisch darstellen. Die zytomorphologischen und genetischen Veränderungen der atypischen Keratinozyten ähneln den Tumorzellen eines invasiven Plattenepithelkarzinoms der chronisch lichtexponierten Haut, die anders als beim Karzinom die Basalmembran aber nicht überschreiten.
In etwa 10 % der Fälle (in der Literatur 0,03 bis 20 % pro Läsion und Jahr) geht eine aktinische Keratose in ein Plattenepithelkarzinom über, wobei keine sicheren prognostischen Faktoren bekannt sind, die eine Vorhersage des Krebsrisikos im Einzelfall erlauben. Man geht davon aus, dass etwa 60 % der invasiven Plattenepithelkarzinome aus einer aktinische Keratose hervorgegangen sind. Dem gegenüber steht eine spontane Remissionsrate der aktinische Keratosen von 15–63 %.
Hauptrisikofaktor für aktinische Keratose ist die kumulative UV-Exposition durch Sonnenlicht oder Solarien. Die Prävalenz nimmt daher mit dem Alter zu und Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Über alle Altersgruppen liegt die Prävalenz bei etwa 3 %, bei über 60-jährigen Männern liegt sie bereits bei 20 % und bei über 70-jährigen Männern bei über 50 %. Bei beruflich bedingter UV-Exposition („outdoor worker“) kann die aktinische Keratose als Berufskrankheit anerkannt werden.
Neben der malignen Transformation durch UV-Strahlung können auch andere ätiologische Faktoren eine Rolle spielen. Dazu zählen chronische Wunden und Entzündungen wie Ulzera crurum, Verbrennungen, Narben, lichenoide Erkrankungen und bullöse Dermatosen. Sonderformen sind die Asbest-Keratose und die PUVA-Keratose.
Symptomatik
Typisch sind umschriebene, sicht- oder tastbare fest haftende Rauigkeiten der Haut („wie Schmirgelpapier“) im Bereich der sogenannten „Lichtterrassen“ wie Gesicht, Handrücken oder Glatze.
Untersuchung
Bei der Inspektion der UV-Licht ausgesetzten Areale zeigen sich fest anhaftende Rauigkeiten (Keratosen) mit einem variabel ausgeprägten Erythem. Im Anfangsstadium können sie schwer zu erkennen sein, sie lassen sich aber in der Regel gut ertasten.
Labor
Die Verdachtsdiagnose einer aktinischen Keratose lässt sich in der Regel durch Inspektion und Palpation mit Nachweis der typischen Hautveränderungen stellen. Bei typischem Befund auf UV-exponierter Haut ist keine routinemäßige histologische Untersuchung notwendig. Eine Biopsie mit histologischer Untersuchung sollte aber bei Therapieresistenz und unklarem klinischem Befund erfolgen.
Zur weiteren Diagnostik und Beurteilung der Invasivität bei unklaren Befunden können zusätzlich folgende Untersuchungsmethoden eingesetzt werden:
Dermatoskopie
konfokale Lasermikroskopie
optische Kohärenztomographie
Differenzialdiagnostik
Differenzialdiagnosen:
seborrhoische Keratose
Keratosen anderer Ursachen
invasives Plattenepiethelkarzinom
Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie
Die Indikation zur Therapie von aktinischen Keratosen sollte immer in Zusammenhang des klinischen Bildes, der Risikofaktoren (z.B. Immunsuppression, kumulative UV-Exposition, Anzahl der Läsionen), Komorbiditäten, Lebenserwartung und des Patientenwunsches gestellt werden.
Zur Therapie steht eine Vielzahl von Optionen zur Verfügung, wobei man läsionsgerichtete und feldgerichtete Verfahren (unter Mitbehandlung UV-geschädigter Hautareale ohne nachweisebare aktinischen Keratosen) unterscheidet. Die Verfahren können ggf. auch miteinander kombiniert werden.
Topische medikamentöse Verfahren
Diclofenac
dreiprozentigen Gels in Hyaluronsäure 2,5 % zur topischen Behandlung von leichten bis moderaten aktinischen Keratosen
zugelassen bei immunkompetenten Erwachsenen
5-Fluorouracil (5-FU)
In Deutschland ist 5-FU als 5%-ige Creme zur Behandlung von aktinischen Keratosen für eine maximale Fläche von 500 cm² zugelassen (auch als Kombination aus 5-FU 0,5 % mit Salicylsäure 10 % in Lösung)
Behandlung einzelner oder mehrerer aktinischer Keratosen (Grad 1 und 2)
Ingenolmebutat
als feldgerichtete Therapie (max. 25 cm²) bei einzelnen oder multiplen aktinischen Keratosen des Grades I-II sowie bei Feldkanzerisierung
Bei aktinischen Keratosen im Gesicht oder der Kopfhaut wird Ingenolmebutat 0,015 % Gel, bei Läsionen am Rumpf oder den Extremitäten Ingenolmebutat 0,05 % Gel aufgetragen.
Imiquimod 5 % Creme
feldgerichtet (max. 25 cm²) für einzelne oder multiple aktinische Keratosen des Grads I–II sowie bei Feldkanzerisierung bei immunkompetenten Personen
läsionsgerichtete Therapie bei Einzelläsionen Grad 1–2
Auftragung auf ein maximales Behandlungsareal von 25 cm²
auch als Imiquimod 3,75 % zur Behandlung von Gesicht oder unbehaarter Kopfhaut
Photodynamische Therapien (PDT)
Anwendung von lichtsensibilisierenden Substanzen wie 5-Aminolävulinsäure (ALA) oder seines Methylesters Methyl-Aminolävulinat (MAL) mit nachfolgender Aktivierung durch Licht geeigneter Wellenlänge
feldgerichtet bei einzelnen oder multiplen aktinischen Keratosen des Grades 1–2 und bei Feldkanzerisierung
auch als Tageslicht-MAL-PDT feldgerichtet für nicht-pigmentierte, einzelne oder multiple aktinische Keratosen des Grads 1–2 sowie bei Feldkanzerisierung im Gesicht und am Skalp in immunkompetenten Personen
Invasive und Interventionelle Therapie
Ablative Verfahren:
Kryochirurgie (lokale Gewebezerstörung durch Kälteanwendung)
geeignet bei einzelnen oder mehreren aktinischen Keratosen aller Schweregrade
nur bei immunkompetenten Patienten
Operative Entfernung (mittels Curretage, flacher Abtragung oder Komplettexzision)
bei einzelnen Läsion bei immunkompetenten und auch immunsupprimierten Patienten
ermöglicht histologische Untersuchung bei unklaren Fällen
Chemisches Peeling
Ablation der oberen Hautschicht mit Trichloressig oder photodynamischer Therapie mit 5-Aminolävulinsäure (ALA-PDT)
Dermabrasio
schmerzhaftes Verfahren (Lokalbetäubung oder Analgosedierung)
nicht für größere Flächen geeignet
Nutzen und Risiken sorgfältig abwägen
Ablative oder nicht-ablative Laserverfahren
bei einzelnen oder mehreren aktinischen Keratosen aller Schweregrade
nur bei immunkompetenten Patienten
Prävention
Die beste Prävention ist die lebenslange Vermeidung einer übermäßigen UV-Licht-Exposition durch geeigneten Sonnenschutz.
Leitlinien
Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG):Aktinische Keratose
S3-Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und der Deutschen Krebsgesellschaft (Konsultationsfassung Dezember 2018)
Aktinische Keratose und Plattenepithelkarzinom der Haut
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