Dem Pruritus Einhalt gebieten
Juckreiz kann mit verschiedenen Erkrankungen assoziiert sein und ist für Betroffene mit einem erheblichen Leidensdruck verbunden. Die neue S2k-Leitlinie dazu steht kurz vor der Veröffentlichung. Eine Expertin gab erste Einblicke.
Prurituspatienten leiden“, betonte Prof. Dr. Sonja Ständer von der Medizinischen Fakultät Münster. Wichtig in diesem Zusammenhang sind v. a. die verborgenen, nicht klinisch sichtbaren Belastungen wie Schlafstörungen, Erschöpfung, Stress, Angst, Depression, die die Betroffenen belasten und ihre Lebensqualität einschränken.
Die Basistherapie erfolgt symptomatisch mit rückfettenden und hydratisierenden Topika und dem Vermeiden möglicher Trigger. Zusätzlich kann man auch laut der neuen S2k-Leitlinie Antihistaminika erwägen. Denn sie wirken bei Urtikaria und es gibt positive Fallberichte zu psoriasisbedingtem Juckreiz sowie zu Juckreiz unklarer Genese, erläuterte Prof. Ständer. Außerdem enthält die Stufe 1 des Therapiealgorithmus Maßnahmen (z. B. kühlende Umschläge) zur kurzfristigen Prurituslinderung.
Patientenbroschüre erleichtert Arbeit
Weil man in einer Sprechstunde von Anamnese bis Edukation nicht alles abarbeiten kann, empfiehlt Prof. Ständer Patientenbroschüren. Dabei könne man auf vorhandenes Material zurückgreifen, z. B. die Patientenbroschüre vom Prurituszentrum Münster.
Welche spezifischen Optionen für organbedingten Juckreiz?
Auf Stufe 2 folgt die symptomatische, an die Ursache angepasste Therapie. Spezifisch für Hämodialysepatientinnen und -patienten mit Juckreiz zugelassen ist Difelikefalin (DFK), ein selektiver κ-Opioid-Rezeptoragonist zur i. v.-Gabe – natürlich in Absprache mit dem Nephrologen. Für schweren therapierefraktären chronischen Pruritus können off-label Substanzen erwogen werden, die zentral eine hohe antagonistische Wirksamkeit am µ-Opioid-Rezeptor (Naltrexon/Naloxon) entfalten. Bei cholestatischem Pruritus bzw. hepatobiliärem Pruritus eignen sich Colestyramin oder der PPAR(Peroxisom-Proliferator-aktivierter-Rezeptor)-Agonist Bezafibrat. Als Zweit- und Drittlinientherapie listet die Leitlinie Rifampicin, dann Gabapentin, Pregabalin sowie Naltrexon, Naloxon oder Sertralin auf.
Zwei Medikamenten haben eine Zulassung für chronische Prurigo
Zur Therapie der chronischen Prurigo, sind Dupilumab (Ansatzpunkt IL-4/13) und Nemolizumab (Ansatzpunkt IL-31) für Menschen zugelassen, die für eine Systemtherapie infrage kommen. Nemolizumab ist ab zwölf Jahren zugelassen, Dupilumab ohne begleitende atopische Dermatitis (AD) für Erwachsene (bei vorliegender AD ab dem 6. Lebensmonat). „Wir haben beide Substanzen mit großem Erfolg eingesetzt“, fügte Prof. Ständer hinzu. Mittlerweile seien es fast 200 Patientinnen und Patienten.
Vom Zytokin zum Flächenbrand
IL-31 gilt als Schlüsselzytokin beim Juckreiz. Wichtig für die Chronifizierung über IL-31 ist die STAT-3-Aktivierung. Nach Bindung von IL-31 an seinen Rezeptor wird STAT-3 aktiviert, im weiteren Verlauf im Zellkern angereichert und wieder in die Nervenzelle abgegeben, was den Rezeptor sensibilisiert und die Aktivierung beschleunigt. Ist ein Nerv mit STAT-3 gefüllt, wird es in die umliegenden Nerven geschoben, was dort zur Sensibilisierung führt. „Dann haben wir plötzlich so eine Art Flächenbrand“, fasste Prof. Ständer die Situation zusammen. Neben STAT-3 und IL-31 gibt es noch die Möglichkeit einer Sensibilisierung über IL-4 und IL-13 und den IL-4αR, z. B. bei Th2-Reaktionen.
Behandelt wird nach individuellem Fokus, im Idealfall sinkt der Pruritus auf der NRS unter 3 (optimal 0/1), die Hautläsionen verschwinden (IGA 0/1) und die Menschen sind weniger eingeschränkt (DLQI ≤ 5, Prurigo-Control-Test > 10, Schlafstörungs-NRS ≤ 3). Für die Bewertung, ob die Therapie weitergeführt oder verändert werden soll, wurde ein eigenständiger Algorithmus entwickelt.1 Wann man die Behandlung beenden kann, bleibt unklar, da Daten z. B. zur Disease Modification fehlen. „Wir vermuten im Moment, dass es eine Langzeittherapie ist“, so Prof. Ständer. Was aber, wenn es keine zugelassene Therapie gibt und Antihistaminika nicht wirken, also die Ursache unklar oder der Pruritus refraktär ist? „Dann versuchen wir, unsere Allrounder einzusetzen“, erklärte die Referentin. Die Leitlinie nennt dazu Gabapentinoide, Antidepressiva und Opioidrezeptor-Antagonisten – ggf. ergänzend zu einer symptomatischen topischen Therapie.
Gabapentinoide werden in der Leitlinie off-label nicht nur beim nephrogenen und neuropathischen Pruritus, sondern auch bei unklarer Genese empfohlen. Für Antidepressiva wie selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Amitriptylin und Doxepin sowie Mirtazapin (wirkt in niedrigen Dosen schlaffördernd) gibt es nur eine schwache Evidenz, sie können off-label aber bei chronischem Pruritus erwogen werden.
Was ist beim Juckreiz normal und was nicht?
Juckreiz gehört zum normalen Schutzsystem der Haut. Gleichzeitig ist er aber auch das häufigste Symptom, mit dem Menschen in die Hautarztpraxis kommen. Relevant ist der Zeitfaktor: Alles, was länger als sechs Wochen besteht, sollte abgeklärt werden, so Prof. Ständer. Hat sich der Pruritus verselbstständigt, chronifiziert und korreliert nicht mehr mit dem Hautbild bzw. der auslösenden Ursache, gilt er als eigene Erkrankung. Es liegen dann strukturelle und funktionelle Abweichungen in der Pruritusverarbeitung vor. Intensität und Lokalisation verändern sich. Vom symptomatischen chronischen Pruritus zur Prurituserkrankung gibt es einen fließenden Übergang. Die Definition als eigene Erkrankung ist wichtig, weil man dann dafür unabhängig von der Ätiologie Therapien entwickeln kann, betonte Prof. Ständer.
1. Stahl LS et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2026; 40: 1185–1194; doi: 10.1111/jdv.70171