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Die erfolgreiche Behandlung einer Onychomykose hängt entscheidend von der korrekten Diagnose ab. Vor Einleitung einer systemischen bzw. topischen Therapie sollte eine mykologische Untersuchung zur Erregerbestimmung erfolgen.
Bei Nagelmykosen handelt es sich um chronische Pilzinfektionen der Zehen- und Fingernägel, die unbehandelt die Nagelplatte langsam zerstören. Der häufigste Erreger ist Trichophyton rubrum (etwa 84 % der Dermatophytenisolate), gefolgt von Trichophyton interdigitale (mentagrophytes). Es handelt sich um eine weit verbreitete Erkrankung – man geht davon aus, dass jeder zweite über 65-Jährige davon betroffen ist. Die Zehennägel sind deutlich häufiger betroffen als die Fingernägel. Zu Nagelmykose tragen neben einer erblichen Veranlagung häufig prädisponierende Faktoren bei. Dazu gehören u.a.:
Angiopathien
periphere Neuropathien
zu enge Schuhe
Fußfehlstellungen
wiederholte Traumen (z.B. beim Sport)
Diabetes mellitus und andere Stoffwechselstörungen
Je nach Befallsmuster werden verschieden Formen unterschieden: Distolaterale subunguale Onychomykose (DSO):
mit Abstand häufigste Form
die Infektion geht von der umgebenen Haut aus und der Pilz breitet sich von distal langsam nach proximal aus
durch die sich langsam entwickelnde subunguale Hyperkaretose wird die Nagelplatte angehoben und verfärbt sich gelblich
Proximale subunguale Onychomykose:
die Pilze wachsen von proxmal nach distal
Oberflächliche weiße Onychomykose
Pilzelemente nur in den oberen Schichten des Nagelkeratins
überwiegend von Trichophyton interdigitale (mentagrophytes) hervorgerufen
Dystrophische Onychomykose
mögliche Endphase aller Formen mit irreversibler Destruktion der Nagelmatrix
Insbesondere bei Diabetikern können die mykotischen Läsionen eine Eintrittspforte für bakterielle Erreger sein, die zu Infektionen wie Erysipel, Phlegmone oder Sepsis führen können.
Symptomatik
Man findet verdickte, braun-gelblich verfärbte Finger- oder Zehennägel, die bröckelig und glanzlos sind. Typischerweise sind einige Zehen oder Finger nicht betroffen. Die Veränderungen der Zehen können so ausgeprägt sein, dass sie zu funktionellen Beeinträchtigungen z.B. beim Laufen führen.
Untersuchung
Bei der Untersuchung zeigen sich die typischen Nagelveränderungen. Immer sollte auch eine Ganzkörperuntersuchung erfolgen, um eine Ausbreitung der Pilzinfektionen (Tinea corporis, Tinea inguinalis) nicht zu übersehen.
Labor
Die Verdachtsdiagnose wird in der Regel aufgrund des typischen Befundes gestellt. Trotzdem sollte immer eine mikrobiologische Diagnostik zur Diagnosesicherung und Erregerbestimmung erfolgen. Mikrobielle Diagnostik: Vor der mikrobiellen Diagnostik sollte eine eventuell bereits begonnene Therapie für zwei bis vier Wochen pausiert werden. Probengewinnung:
Desinfektion mit 70%igem Alkohol (zur Vermeidung der bakteriellen Kontamination)
Materialgewinnung durch möglichst weit proximales Zurückschneiden oder Fräsen des Nagels
Bei der Mikroskopie eines Nativpräparates lässt sich bereits oft anhand von Hyphen und Sporen ein Pilzbefall erkennen, es ist aber keine Bestimmung von Art und Gattung möglich. Im Anschluss sollte daher immer eine Pilzkultur zur Erregeridentifizierung angelegt werden, die über vier bis sechs Wochen bebrütet wird. Besteht klinisch der Verdacht auf eine Nagelmykose, Nativpräparat und Kultur sind aber negativ, sollte eine histologische Untersuchung des veränderten Nagelmaterials mit einer PAS-Färbung erfolgen. In unklaren Fällen und bei besonderen Fragestellungen kann ergänzend auch Nachweis von Gensequenzen oder Biomolekülen (z.B. PCR bzw.MALDI-TOF) – das sind derzet aber noch keine Routineverfahren.
Differenzialdiagnostik
Folgende Differenzialdiagnosen müssen bei Nagelveränderungen u.a. bedacht werden:
Nagelpsoriasis
Ekzemnägel
Lichen ruber des Nagels
chronische Nageldystrophie (angeboren oder erworben)
Melanonychia striata longitudinalis
Subunguales malignes Melanom (Hutchinson-Zeichen)
Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie
Nagelmykosen sollten grundsätzlich immer therapiert werden. Keratolyse: Zuerst müssen die befallenen Nagelanteile abgelöst werden. Dies gelingt schmerzfrei mit hoch dosiertem Harnstoff (20–40 %). Alernativ können die befallenen Anteile auch mit einer Fräse vorsichtig entfernt werden. Die chirurgische Entfernung der Nägel gilt heute als obsolet. Lokalbehandlung:Die Lokalbehandlung erfolgt mit einem antimykotischem Nagellack (z.B. Ciclopirox, Amorolfin, Bifonazol). Sie wird so lange fortgesetzt, bis ein gesunder Nagel vollständig nachgewachsen ist. Systemische Behandlung: Sind Matrix oder mehr als 50 % der Nagelplatte (oder mehr als drei Nägel) befallen, ist eine (niedrig dosierte) zusätzliche systemische antimykotische Therapie indiziert. Zur Behandlung von Nagelmykosen zugelassen sind:
Griseofulvin
Terbinafin
Itraconazol
Fluconazol
In der Regel wird auch diese Behandlung solange fortgesetzt, bis ein gesunder Nagel nachgewachsen ist. Dies kann sechs bis zwölf Monate dauern.
Prävention
Um eine Reinfektion zu verhindern, ist es sinnvoll, während und vor allem nach Abschluss der antimykotischen Behandlung die Schuhe und Strümpfe zu desinfizieren. Strümpfe sollten mit einem Vollwaschmittel bei mindestens 60 °C gewaschen werden, um lebende Pilzelemente abzutöten. Außerdem sollten bekannte prädisponierende Faktoren möglichst ausgeschaltet werden. In Nassbereichen (Sauna, Schwimmbad) kann das Tragen von Badeschuhen mögliche Pilzinfektionen verhindern.
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