Adipositas und Typ-2-Diabetes: Neue Therapieziele & Evidenz

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Wenn Adipositas und Typ-2-Diabetes Hand in Hand gehen, steigt das durch jede einzelne Krankheit erhöhte Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen weiter. Mit SGLT2-Inhibitoren und Inkretinagonisten gelingt es, neben Gewichtsabnahme und besserer glykämischer Kontrolle auch das kardiovaskuläre Risiko zu senken. Doch nicht jeder kann sich diese Therapie leisten.

Weltweit treten Adipositas und Typ-2-Diabetes (T2D) immer häufiger auf – ein beunruhigendes Phänomen, das auch als „duale Pandemie“ bezeichnet wird. Beide Krankheitsbilder wirken sich extrem ungünstig auf die kardiovaskuläre Gesundheit aus, so dass man auch von einer „metabolischen Pandemie“ sprechen könnte, schreiben Dr. Pia­ Roser­ und Prof. Dr. Jens­ Aberle­ von der Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf. Inzwischen weiß man, wie eng die beiden chronischen Erkrankungen mitein­ander verzahnt sind. Gleichzeitig wurden die Behandlungsoptionen vielfältiger und die Therapieziele passgenauer: Beim T2D ist man von glukosezentrierten Therapien abgerückt und stellt zunehmend die Organprotektion in den Vordergrund. Und in der Adipositastherapie geht es heute nicht nur ums Abnehmen, sondern auch um die Berücksichtigung von Sekundärerkrankungen der Fettsucht.

Um bei kardiometabolischen Erkrankungen möglichst gute Ergebnisse zu erreichen, braucht es einen multimodalen Ansatz, der aus Lebensstilintervention, Pharmakotherapie und evtl. bariatrischer Chirurgie besteht. Lebensstilinterventionen sind nicht nur für ein erfolgreiches Diabetesmanagement mit langfristiger Regulierung der Blutzucker- und Lipidwerte wichtig, sondern ebenso für die Prävention von Herz-Kreislauf-Ereignissen bei Menschen mit Adipositas und Präadipositas, betont das Autorenteam.

Endpunktstudien haben einen Therapiewandel eingeläutet

Was die medikamentöse Therapie anbelangt, so haben verschiedene kardiovaskuläre Endpunktstudien zu SGLT2-Inhibitoren und Inkretinagonisten die Therapie von Diabetes und Adipositas grundlegend verändert. Diese modernen Wirkstoffe verbessern nicht nur die glykämische Kontrolle und fördern die Gewichtsabnahme, sondern können auch ernste Herz-Kreislauf-Ereignisse deutlich reduzieren.

Selektive GLP1-Rezeptoragonisten (GLP1-RA) und duale Inkretin­agonisten wie Tirzepatid, das den Rezeptor für GIP (Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide) und GLP1 bindet, haben sich in der Diabetes- und Adipositastherapie etabliert. Sie steuern glukoseabhängig die Insulinausschüttung aus dem Pankreas, regulieren den Appetit und verbessern die glykämische Stoffwechsellage signifikant. Zusätzlich führen sie zu einer Gewichtsreduktion, die (je nach Präparat) im Vergleich zu Placebo im Mittel zwischen 4 % und 17,4 % betragen kann. GLP1-RA werden bevorzugt, um das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulären Tod zu senken.

Mit Tirzepatid steht eine Sub­stanz zur Verfügung, die sehr wirksam sowohl die HbA1c-Werte als auch das Gewicht senken kann. In Phase-3-Studien mit T2D-Betroffenen ließen sich unter dem Wirkstoff durchschnittliche HbA1c-Senkungen von 1,69–2,58 % und Gewichtsabnahmen zwischen 5,4 und 11,7 kg erzielen. In anderen Studien behandelte man Menschen ohne T2D mit Tirzepatid. Mit der Höchstdosis wurde nach 72 Wochen eine Reduktion um 20,9 % des Körpergewichts nachgewiesen.

SGLT2-Inhibitoren gelten als bevorzugte Substanzklasse bei T2D und gleichzeitig bestehender Herzinsuffizienz und/oder chronischer Nierenkrankheit. SGLT2-Inhibitoren wirken kardioprotektiv: In der EMPA-REG-OUTCOME-Studie konnte der kombinierte kardiale Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher Herzinfarkt oder Insult) unter Empagliflozin im Vergleich zu Placebo um 14 % gesenkt werden. Kombiniert man GLP1-RA und SGLT2-Inhibitoren, erzielt man einen noch besseren kardiovaskulären Schutz als mit einer Monotherapie.

Eine weitere effektive Therapieoption ist die bariatrische Chirurgie. Mit ihr erzielt man nicht nur signifikante Gewichtsverluste, sondern sie kann bei bis zu 75 % der Betroffenen innerhalb von fünf Jahren auch zu einer Diabetesremission führen. Hinzu kommen günstige Effekte  auf verschiedene diabetesassoziierte metabolische Begleiterkrankungen.

Kostenregelung bedarf der Überarbeitung

Um das Fortschreiten der Adipositas- und T2D-Pandemie u. a. durch den Einsatz von modernen Wirkstoffen zu verhindern, ist nun eine Überarbeitung der Kostenübernahmeregelungen durch die Krankenkassen erforderlich, mahnt das Autorenduo. Menschen mit Adipositas müssen bisher die (erheblichen) Kosten für die Medikamente selbst übernehmen. Adipositas betrifft überproportional sozial schwache Bevölkerungsgruppen. Daher muss sich die Gesundheitspolitik dem Problem der sozialen Ungerechtigkeit stellen und neue Lösungen für eine inklusive Gesundheitsversorgung finden.