Schilddrüsenknoten: So vermeidet man Überdiagnostik
Schilddrüsenknoten werden oft gefunden, sind aber selten gefährlich. Eine strukturierte Sonografie mit klarer Risikostratifizierung hilft, unnötige Eingriffe zu vermeiden und relevante Befunde sicher zu erkennen.
Schilddrüsenknoten zählen zu den häufigen Befunden. Die sonografische Prävalenz liegt – je nach Alter und Population – bei bis zu 60 %. Klinisch relevant sind sie jedoch nur in einem Bruchteil der Fälle. So lag in einer Studie aus Deutschland die Malignitätsrate für Knoten mit einer Größe von über 1 cm lediglich bei 1,1 %. Wichtig bei der Untersuchung der Schilddrüse ist daher ein strukturiertes Vorgehen, ohne in diagnostischen Aktionismus zu verfallen, sagte Dr. Viktoria Köhler von der Universitätsmedizin Frankfurt.
Ein generelles sonografisches oder palpatorisches Screening ist nicht sinnvoll, betonte die Referentin. Eine Abklärung sollte nur dann erfolgen, wenn Anamnese oder körperliche Untersuchung konkrete Hinweise liefern. So ist es auch in der S3-Leitlinie „Schilddrüsenknoten bei Erwachsenen in der hausärztlichen Versorgung“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin festgehalten.
Rasches Wachstum, Heiserkeit und auffällige zervikale Lymphknoten als Red Flags
Zu den Warnhinweisen, die eine bildgebende Abklärung nach sich ziehen sollten, zählen rasches Wachstum, Heiserkeit über zwei Wochen, auffällige zervikale Lymphknoten, Dysphagie und Dyspnoe. Anamnestisch relevant sind zudem das Vorliegen eines Schilddrüsenkarzinoms, hereditäre Tumorsyndrome bei erstgradigen Verwandten sowie Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich im Kindesalter.
Liegt die Indikation zur weiterführenden Diagnostik vor, stehen die sonografische Charakterisierung und Risikostratifizierung im Zentrum. Für die strukturierte Risikoeinschätzung empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie „Schilddrüsenkarzinom“ von der Deutschen Krebsgesellschaft und Deutschen Krebshilfe den Einsatz eines etablierten TIRADS*-Klassifikationssystems (s. Kasten). Besteht die Möglichkeit einer Elastografie, sollte sie ergänzend zur B-Mode-Sonografie eingesetzt werden. Die farbkodierte Duplexsonografie hingegen hilft bei der Malignitätsbewertung nicht weiter und ist daher verzichtbar.
Drei Klassifikationssysteme im Überblick
Für die sonografische Risikostratifizierung von Schilddrüsenknoten stehen etablierte Systeme zur Verfügung, die Morphologie mit Malignitätsrisiko verknüpfen und daraus Handlungsempfehlungen ableiten. Kein System ist dem anderen klar überlegen – die Wahl hängt von der eigenen Routine ab:
Beim American Thyroid Association (ATA)-System handelt es sich um eine musterbasierte Klassifikation mit fünf Risikogruppen mit geschätzter Malignitätswahrscheinlichkeit. Allerdings lassen sich 3–10 % der Knoten damit nicht klassifizieren.
Das European Thyroid Imaging Reporting and Data System (EU-TIRADS) ist ein Klassifikationssystem auf Grundlage typischer Ultraschallmuster mit fünf Risikokategorien. Ein einziges Hochrisikozeichen, wie nichtovale Form, irreguläre Ränder, Mikroverkalkungen oder stark hypoechogener Befund, reicht aus, um einen Knoten in die Hochrisikogruppe einzustufen. Das führt zu einer höheren Sensitivität bei geringerer Spezifität, merkte die Expertin an.
Das American College of Radiology - Thyroid Imaging Reporting and Data System (ACR-TIRADS) ist hingegen punktebasiert. Für den Gesamtscore werden alle Punkte aus den einzelnen Kategorien zusammengezählt. Zu diesen gehören u. a. die Zusammensetzung (z. B. zystisch oder solide), Echogenität, Form und Begrenzung.
Die Schilddrüsenszintigrafie ist das einzige bildgebende Verfahren, das in vivo die Expression und Aktivität des Natrium-Iodid-Symporters abbildet. Dabei wird in der Regel Technetium-99m-Pertechnetat angewandt, Iod-123 kommt bei spezielleren Indikationen zum Einsatz. Laut Leitlinie soll die Szintigrafie bei geplanter Dignitätseinschätzung von Befunden über 1 cm durchgeführt werden, unabhängig vom TSH-Wert. Zeigt sich ein hyperfunktioneller (autonomer) Knoten, ist keine über die Sonografie hinausgehende Dignitätsabklärung erforderlich. Ein hypofunktioneller Knoten hingegen stellt per se keine Operationsindikation dar, erklärte die Referentin.
Zur Basisdiagnostik jeder Knotenabklärung gehört die Bestimmung des TSH-Spiegels. Erniedrigte Werte können auf eine autonome Funktionsstörung hinweisen. Thyreoglobulin hingegen spielt in der präoperativen Abklärung keine Rolle: Es gibt keine Studien, die einen ausreichend hohen diagnostischen Stellenwert belegen, und erhöhte Werte finden sich auch bei vielen Patientinnen und Patienten mit benignen Schilddrüsenknoten, Struma oder Iodmangel. Basales Calcitonin sollte einmalig bestimmt werden, zumindest bei sonografisch suspekten Befunden und wenn eine operative Sanierung erwogen wird.
Indikation für Feinnadelpunktion ergibt sich aus dem sonografischen Risiko und der Knotengröße
Die Feinnadelpunktion (FNP) ist nur für einen kleinen Teil der Betroffenen relevant. Die Indikation ergibt sich aus dem sonografischen Risiko und einer Knotengröße von mindestens 1 cm. Bei kleineren Knoten mit hochgradig malignitätsverdächtigem Befund kann eine FNP im Einzelfall dennoch angezeigt sein. Bei Verdacht auf ein C-Zell-Karzinom soll hingegen keine FNP durchgeführt werden.
Wenn nichtpunktierte Knoten im weiteren Verlauf kontrolliert werden, spielt die klinische und sonografische Reevaluation eine Rolle, ergänzt durch eine Beurteilung der zervikalen Lymphknoten. Bei Auffälligkeit sind Indikationen zur FNP, operativen Sanierung oder weiterführenden Diagnostik erneut zu prüfen. Bei stabilen Befunden mit unveränderter niedriger Risikoklassifikation kann das Ende der Verlaufskontrollen erwogen werden. Eine Levothyroxin-Gabe als Mono- oder Kombinationstherapie mit dem Ziel einer Knotenverkleinerung sollte nicht erfolgen, betonte Dr. Köhler abschließend.
* Thyroid Imaging Reporting and Data System