Schilddrüsenknoten: Wann Abklärung wirklich nötig ist

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Asymptomatische Schilddrüsenknoten sind häufig und klinisch meist nicht relevant. Trotzdem verleiten sie oft zu einer Überdiagnostik, die Betroffene unnötig belastet. Die DEGAM hat nun erarbeitet, wann Sonografien, Laboruntersuchungen und  Biopsien wirklich nötig sind.

Es ist inzwischen gut belegt, dass die meisten Schilddrüsenknoten benigne sind und als anatomische Anomalie ohne klinische Relevanz einzuordnen sind. Deshalb spricht sich die DEGAM in ihrer gemeinsam mit anderen Fachgesellschaften erarbeiteten Leitlinie klar gegen ein generelles Screening auf Schilddrüsenknoten aus – weder mittels Sonografie noch mittels Palpation. Auch in Schilddrüsenkarzinom-Risikogruppen kann auf ein Knotenscreening verzichtet werden.

Doch wie sieht es aus, wenn bei einer anderen Untersuchung – beispielsweise beim Dopplern der Halsgefäße – als Nebenbefund ein Schilddrüsenknoten entdeckt wird? Bei unauffälliger Anamnese und dem Fehlen klinischer Malignitätszeichen gibt es keinen Grund, dieses Inzidentalom zu kontrollieren. Besteht ein geringer Malignitätsverdacht, kann eine sonografische Kontrolle nach drei bis fünf Jahren angesetzt werden.

Anamnese ist entscheidend für die Risikoeinschätzung

Darauf darf man aber in Absprache mit der bzw. dem Betroffenen auch verzichten. Bei hohem Verdacht auf ein malignes Geschehen ist die Überweisung an eine Facharztpraxis indiziert. Zur Abschätzung des Malignitätsrisikos sind anamnestische Risikofaktoren einzubeziehen. Dazu gehören vor allem ein Schilddrüsenkarzinom bei Verwandten ersten Grades und eine halsnahe Bestrahlung in der Vergangenheit.

Treten Symptome wie Schilddrüsenvergrößerung, länger als zwei Wochen bestehende Heiserkeit, auffällige Halslymphknoten, Dysphagie, Dyspnoe, Schmerzen im Schilddrüsenbereich oder klinische Zeichen für Autonomie oder ein bösartiges Geschehen auf, sollte die Schilddrüse palpiert und der Hals inspiziert werden. Die Schilddrüse sollte nur dann sonografisch untersucht werden, wenn sich aus der Anamnese oder dem klinischen Befund ein Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom ergibt oder ein z. B. durch Autonomie oder Kompression symptomatischer Schilddrüsenknoten vorliegt. Der Befund ist nach dem etablierten TIRADS*-Klassifikationssystem zu dokumentieren.

Sonografische Kontrolle nach sechs bis zwölf Monaten

Ergeben sich aus der Sonografie starke Hinweise auf Malignität, sollten die Betroffenen zur Spezialistin bzw. zum Spezialisten überwiesen werden. Findet im Verlauf der Abklärung dort keine Feinnadelpunktion statt, wird eine sonografische Kontrolle nach sechs bis zwölf Monaten empfohlen. Bei symptomatischen Schilddrüsenknoten bestimmt man initial nur den TSH-Wert. Ist dieser normal, braucht man keine weiteren Funktionsparameter wie fT3, fT4, Thyreoglobulin bzw. TPO- oder TG-Antikörper zu testen. Calcitonin sollte nicht routinemäßig, sondern nur bei Verdacht auf Malignität gemessen werden. Das geschieht am besten in der spezialisierten Facharztpraxis. Die Knotengröße allein erlaubt nicht, zwischen maligne und benigne zu trennen.

Zur Szintigrafie schickt man diejenigen Patientinnen und Patienten, die laborchemische oder klinische Autonomiezeichen aufweisen. Außerdem ist dies angebracht, um eine fokale Autonomie auszuschließen, wenn bei hohem Malignitätsverdacht eine Feinnadelpunktion bevorsteht. Wird ein autonomer Knoten gefunden, muss dessen Dignität nicht unbedingt abgeklärt werden.

Liegen gewisse sonografische Malignitätskriterien vor, aber der zytopathologische Befund ist gutartig, sollte man den Betroffenen eine einmalige Kontrollsonografie nach drei bis fünf Jahren anbieten, heißt es in den Empfehlungen. Dabei wird jedoch betont, dass dem nicht alle an der Leitlinie beteiligten Fachgesellschaften zustimmen. Grund für den Dissens: Es gibt zum optimalen Kontrollintervall keine prospektiven Studien, weshalb die Richtlinien in diesem Punkt kollidieren – die ­American Thyroid Association empfiehlt beispielsweise eine Kontrolle nach 12 bis 24 Monaten. Ist das Ultraschallbild allerdings bei einem zytopathologischen Normalbefund stark verdächtig auf Malignität, sollte die Feinnadelbiopsie wiederholt werden. CT oder MRT haben keinen Platz in der initialen Diagnostik eines Schilddrüsenknotens.

Das Monitoring eines Schilddrüsenknotens mit erhöhtem Malignitätsverdacht stützt sich auf Anamnese, körperliche Untersuchung und Sonografie. Der TSH-Wert wird nur bei neuen Symptomen oder Zeichen für eine Funktionsstörung nochmals kontrolliert. Bleibt der sonografische Befund stabil, kann man daran denken, die Kontrollen zu beenden.

Auch kosmetisch störende Befunde kann man behandeln

Die wichtigsten Gründe für die Therapie eines Knotens sind lokale Beschwerden, eine bestätigte Malignität und eine funktionell relevante Autonomie. Auch bei einem kosmetisch störenden Befund kann man eine Behandlung anbieten. Zur Verfügung stehen Operation, Ablation und Radiojodtherapie. Nicht zum Einsatz kommen soll Levothyroxin mit oder ohne Jod mit dem Ziel, Schilddrüsenknoten zu verkleinern.